Відновлення сухожилків згиначів пальця

Відкриті ушкодження сухожиль

При наявності різаної рани в проекції сухожиль згиначів слід виконати ревізію. Часткове пошкодження (недиагностированное) при огляді може забезпечити нормальну функцію, а потім порватися пізніше, якщо пацієнт продовжує користуватися пензлем.

Необхідний детальний анамнез, що стосується механізму пошкодження. Це дасть корисну інформацію про ймовірність пошкодження і необхідність операції:

• Положення кисті в момент травми
• Характер поранення (наприклад, ніж, скло, метал і т. Д.).

Пошкодження сухожиль згиначів при розігнути пальцях в момент травми зазвичай поєднується з перетином одного або обох судинно-нервових пучків (з необхідністю відновлення судин).

Перетин сухожиль поверхневого і глибокого згиначів із збереженою чутливістю зазвичай означає, що травма була отримана в момент повного згинання пальців. При сильному згинанні пальця пальцеві нерви зміщуються в латеральному напрямку і до тилу і тому не пошкоджуються.

Пошкодження сухожилля згинача при повному згинанні пальця в момент травми (наприклад, пошкодження при обороні, в спробі схопити лезо ножа нападника), коли м`яз напружений і сухожилля на пальці укорочені, призведе до максимальної ретракции сухожилля, і відновлення буде важчим. Сухожилля, ймовірно, скоротиться по ходу сухожильного піхви (і тому його буде важко дістати). Для відновлення сухожилля потрібно повністю зігнути палець (ускладнює накладення шва між блоковидной зв`язками).

Часткове пошкодження сухожиль згиначів

Тривають суперечки з приводу лікування часткового пошкодження сухожиль згиначів.

Проведення осьового шва в частково пошкоджене сухожилля згинача може послабити його і збільшити обсяг (зі зменшенням ковзання).

Визначити необхідність відновлення сухожиль згиначів при перетині його на 60% або більше.

Невелике пошкодження може бути оброблено шляхом усунення нерівностей для полегшення ковзання.

Іноді повне перетин сухожилля з акуратному швом «кінець в кінець» краще спроб відновлення значного перетину з вибухне і відсутністю можливості ковзання в сухожильно піхву.

Хірургічна техніка відновлення сухожилля згинача

розрізи шкіри

• Розширення ран вимагає вдумливого ставлення і досвіду.
• Уникати довгих клаптів з вузьким підставою.
• Використовувати комбінацію серединно-латеральних розрізів і доступів типу Bruner по ситуації.
• Уникати зиґзаґоподібних розрізів з перетином повного діаметра фаланги - вершина таких клаптів загине, відкриваючи зону відновлення сухожилля.

Тактика щодо сухожильного піхви згинача

• Намагатися зберегти все блоковидной зв`язки.
• Зв`язки А2 і А4 повинні бути збережені завжди для попередження деформації у вигляді «тятиви лука». Спробувати також зберегти зв`язку A3.
• Поперечний або L-образне вікно можна посікти в стінці сухожильного піхви між кільцеподібними зв`язками для доступу до сухожиль згиначів:
• Вікно часто можна вшити після відновлення сухожилля з використанням тонкого (6/0) шовного матеріалу, оскільки під нею (стінкою сухожильного піхви) має ковзати відновлене сухожилля.
• Якщо відновлене сухожилля застряє, залишити вікно в стінці сухожильного піхви відкритим.

Виведення кінців сухожилля в рану

• Як можна менше чіпати сухожилля руками і постаратися обійтися без здавлення його кінця при виведенні.
• Після виведення фіксують підшкірної голкою, щоб зменшити необхідність утримання рукою і забезпечити можливість відновлення без натягу.
• Уникати великих розрізів на долоні для виведення сухожилля, пересеченного на пальці.
• «Отдаівать» сухожилля в дистальному напрямку, використовуючи перший палець. Воно може з`явитися в межах сухожильного піхви на пальці або ця маніпуляція допоможе його дістати.
• Спробувати дістати сухожилля з використанням тонкого артеріального затиску або затиску для проведення сухожилля, введеного в сухожильну піхву.
• Повторення спроби наосліп призведе до пошкодження синовиального шару сухожильного піхви або раздавливанию дистального кінця пересеченного сухожилля.
• Для отримання належного ковзання важливо переконатися, що сухожилля згиначів проходить через перехрещення сухожилля поверхневого згинача відповідно до анатомічної орієнтацією.
• При неможливості виведення сухожилля поверхневого або глибокого згинача з сухожильного піхви згинача для пошуку можна виконати невеликий поперечний розріз по одній з долонних складок.
• Інший спосіб - провести тонкий пупковий катетер (з дистального в проксимальному напрямку) в кістково-фіброзний канал, ідентифікувати катетер і сухожилля через проксимальний розріз (відчуйте його спочатку, перш ніж зробити розріз). Підшийте сухожилля до катетера і витягніть катетер дистально до появи сухожилля. 11реімуществом такого способу є надійність проходження сухожилля згиначів через перехрещення ніжок поверхневого згинача в правильній орієнтації.

Відновлення сухожилків згиначів в кожній зоні

зона 1

• Пересічено тільки сухожилля згиначів (за визначенням зони).
• Збережена блоковидной зв`язка А4.
• Можливо буде потрібно зігнути дистальний міжфаланговий суглоб, щоб забезпечити доступ до дистальному кінця сухожилля згиначів.
• При необхідності створіть вікно в комплексі зв`язок СЗ-А5.
• Сухожилля згиначів зазвичай скорочується до рівня проксимального міжфалангового суглоба або проксимальної фаланги.
• Сухожилля згиначів відкривається поперечнимрозрізом стінки сухожильного піхви в проміжку між С1-АЗ або АЗ-С2 зв`язками (з будь-якого боку від зв`язки A3).
• Дістати сухожилля згиначів, зберігаючи кольцевидную зв`язку А4:
• Голку осьового шва провести через зону пошкодження в стінці сухожильного піхви з дистального в проксимальному напрямку (в межах сухожильного піхви).
• Простіше виконувати, розгорнувши голку, т. Е. Тупим кінцем вперед.
• Виконують осьової шов сухожилля.
• Голку виводять назад дистально через сухожильну піхву до планованого місця відновлення.
• Потім сухожилля може бути виведено дистально за осьову нитку.
• Це дозволяє зберегти сухожильну піхву і зменшити зіткнення сухожилля з руками.
• При більш проксимальному зсуві сухожилля канал стає довшим голки, і голка не проводиться на всю довжину сухожильного піхви. В такому випадку виконують кілька поперечних розрізів на кожній стороні зв`язки A3, щоб можна було вивести голку і потім знову ввести в кістково-фіборозний канал, що дозволить провести її проксимальніше.
• Після того як кінець сухожилля згиначів виведений для утримання в потрібному положенні його фіксують поперечно введеної підшкірної голкою (23 G).
• Зазвичай легше спочатку зшити задню стінку епітенона до затягування осьового шва через невеликого простору сухожильного піхви.
• Потім можна провести осьової шов через дистальний кінець сухожилля згиначів, обережно стягнути (видалити голку, щоб переглянути тенодез і ковзання сухожилля в кістково-фіброзному каналі), потім зав`язати (без натягу, спочатку перепровести фіксуючу голку).
• Після цього можна завершити ушивання передньої стінки епітенона.
• Важливо перевірити ковзання відновленого сухожилля в кістково-фіброзному каналі. Якщо воно блокується на рівні зв`язок A3 або А4, зв`язку можна надсечь по краю на 1-2 мм. Це слід зробити обережно і не робити цього для пристосування ложа під занадто об`ємну зону шва сухожилля (краще переробити шов).

зона 2

• Відкрити передню стінку сухожильного піхви, зберігаючи судинно-нервові пучки.
• При перетині пальцевих артерій і / або нервів провести необхідну для відновлення мобілізацію.
• Знайти кінці сухожиль. Перекласти їх з проксимального напрямки в дистальное і зігнути дистальний і проксимальний міжфалангові суглоби, щоб знайти дистальні кінці.
• Виконати поперечні або L-образні розрізи на передній стінці сухожильного піхви, для виведення решт сухожиль, зберігаючи кільцеподібні зв`язки A3, А2 і А4.
• Вивести сухожилля з кістково-фіброзного каналу через вікно і фіксувати підшкірної ін`єкційної голкою.
• Якщо кінці сухожиль скоротилися, іноді потрібно прошити їх на різних рівнях сухожильного піхви. Нитки шва проводяться через сухожильну піхву як описано вище.
• Закінчити відновлення сухожилля завершенням осьового шва і накладенням адаптують через епітенон. Іноді при діях в межах сухожильного піхви простіше виконати шов епітенона на задній стінці сухожилля до завершення осьового шва.

зона 3

• Після прямого відновлення прогноз хороший. Можливо поєднання з пошкодженням судинно-нервових пучків і загальних пальцевих артерій.

зона 4

• Сухожилля згиначі укладені в синовіальну оболонку.
• Можливо супутнє пошкодження серединного нерва.
• Поперечна карпальному зв`язка зазвичай не відновлюється. Виступаніє сухожиль за межі карпального каналу при натягу можливо (деформація у вигляді тятиви лука), при фіксації зап`ястя в положенні крайнього згинання.

Зона 5 проксимальніше карпального каналу

Не викликає технічних труднощів.

Для розширення поперечної рани використовують клапті на широкій основі з невеликим вигином розрізів.

• Не застосовувати препарат трикутні і зигзагоподібні клапті з гострими кутами на всю ширину зап`ястя. Кровопостачання їх може бути недостатньо і можливий некроз клаптів, що призведе до дефекту, що відкриває відновлені сухожилля.
• При необхідності продовження розрізу через канал зап`ястя краще починати від середини поперечного розрізу, ніж з кінців. При цьому клапті викроюються на широкій основі, т. Е. Більш надійні.

При пошкодженні декількох сухожиль важливо точно ідентифікувати дистальні і проксимальні кінці.

Супутнє пошкодження серединного і ліктьового нерва слід відновити на цьому рівні з застосуванням операційного мікроскопа. Орієнтиром для положення нервів можуть служити невеликі живлять артерії.

Сухожилля поверхневих згиначів:

• Сухожилля поверхневих згиначів третього і четвертого пальців лежать з долоннійбоку, т. Е. Не так глибоко, ніж сухожилля поверхневого згинача другого і п`ятого пальців.

Сухожилля глибоких згиначів:

• Сухожилля згиначів другого пальця зазвичай ізольовано.
• Сухожилля глибоких згиначів третього, четвертого і п`ятого пальця в зоні 5 з`єднані в одні блок.

Одночасне пошкодження променевої та / або ліктьової артерії відновлюють для збереження кровопостачання кисті. Може знадобитися їх пластика з використанням венозної вставки.

Відновлення сухожилля довгого згинача першого пальця

При відновленні сухожилля довгого згинача першого пальця необхідно слідувати принципам, описаним вище.

Відсоток розривів після відновлення сухожилля довгого згинача вище (обумовлено поганим кровопостачанням), рекомендується відновлення з використанням декількох ниток.

Косу блоковидной зв`язку слід зберегти для попередження деформації за типом тятиви лука. Пам`ятайте, що коса зв`язка проходить від ліктьовий поверхні проксимально (де вона межує з кільцеподібної зв`язкою А1) до променевої поверхні дистально (тут вона межує зі зв`язкою А2).

Сухожилля довгого згинача першого пальця часто важко вивести при скороченні поза першого пальця:

• До виконання розширеного розрізу при добуванні кінця сухожилля можна спробувати метод пупкового катетера, описаний вище.
• Проксимальний кінець сухожилля згинача краще шукати на рівні зап`ястя під променевим згиначів кисті (ніж на долоні).

Відновлення сухожилків згиначів у дітей

Так само як у відношенні до всього дитячої хірургії, оперативні втручання на кисті повинні проводитися тільки спеціалістами, які мають відповідний досвід. При відсутності досвіду відправити дитину до фахівця.

Операції з відновлення сухожиль згиначів такі ж, як у дорослих, за винятком того, що всі структури у дітей більш дрібні. Необхідно оптичне збільшення. Відмінності існують в реабілітації після травми.

Сухожилля згиначів зростаються у дітей швидше, ніж у дорослих.

Малоймовірно, що діти до 7-8 років здатні підкоритися вимогам при терапії кисті, не слід розраховувати на таку можливість.

Для ушивання шкіри використовують розсмоктуються нитки.

Кисть необхідно помістити в тильну шину для усунення натягу на відновлене сухожилля (10-30 ° згинання в зап`ястя, 60 ° згинання в п`ястно-фалангових суглобах) і забинтувати як боксерську рукавичку, щоб виключити спроби використання кисті. Гіпсова пов`язка повинна бути накладена вище ліктьового суглоба, так як маленькі діти часто стягують короткі пов`язки, накладені на передпліччя. Це захистить вас від несподіванок. При перетині карпальному зв`язки (бажано уникати) зап`ясті розташовується в нейтральному положенні зі згинанням п`ястно-фалангових суглобів під кутом 90 ° для запобігання деформації згинача сухожилля у вигляді тятиви лука на рівні каналу зап`ястя. Це забезпечить згинання та розгинання пальців з амплітудою руху менше норми. Пов`язку можна зберігати до 4-6 тижнів, в залежності від віку дитини і умов в сім`ї. При перев`язках дуже маленьких дітей може знадобитися загальна анестезія.

Шини

Шов сухожиль згиначів необхідно захистити накладається в операційній тильній шиною, що виходить за кінчики пальців.

Пов`язка по передній поверхні пальців повинна бути максимально полегшеною і вільної, в іншому випадку активні рухи, що зустрічають перешкоду у вигляді бинта, збільшать ризик розриву.

Зап`ясті фіксують не в надмірному згинанні, а в нейтральному або трохи розігнути положенні, в залежності від характеру відновлення. Чим більше згинання в зап`ястя, тим більше зусиль потрібно для згинання пальців.

Кут згинання п`ястно-фалангових суглобів повинен бути приблизно 60 ° (краще, ніж gt; 90 °). Пам`ятайте, що зусилля (або обертовий момент), необхідний для початку згинання, збільшується при зігнутих п`ястно-фалангових суглобах (сухожилля коротше) і, отже, на відновлена ділянка прикладається більше зусилля, що збільшує ризик розриву сухожилля.

Перед початком вправ в післяопераційному періоді необхідний огляд фахівця з кисті відповідно до протоколів клініки.

Ускладнення після відновлення сухожиль згиначів

• розрив шва
• раневая інфекція
• Дефект шкіри / розбіжність країв рани, що веде до оголення відновлених сухожиль.
• Спайки, що ведуть до обмеження рухів
• Нездатність повного згинання (вдруге внаслідок набряку)
• Деформація у вигляді тятиви лука, внаслідок пошкодження блоковидних зв`язок.
• Обмежене розгинання:
• Відновлення з зайвим натягуванням
• Під час реабілітації недостатньо рано розпочато розгинання.