Сухожилля на пальцях рук

Сухожилля складаються з щільної сполучної тканини, яка передає м`язове зусилля на скелет.

Вони включають колагенові волокна (85% колаген I типу), організовані в паралельно розташовані ряди, які дозволяють сухожилля витримувати велике зусилля на розтягнення.

Навколо волокон колагену розташований матрикс з протеогліканів. Мало фібробластів.

Колагенові волокна організовані в пучки, оточені ендотендініем, який забезпечує ковзання між волокон. Тонкий фіброзний шар, перитендиний, покриває зовнішню поверхню сухожилля, забезпечуючи ковзання в сухожильно піхву.

Прикріплення до кістки поступово переходить від сухожилля в фіброзно-хрящову і осифікуючий тканину, а потім в кістку.

кровопостачання сухожилля

Два джерела живлення знаходяться в стані тонкого рівноваги:

• кровопостачання
• Дифузія синовіальної рідини

Кровопостачання сухожиль згиначів

• Судини, що входять через сухожильно-м`язову з`єднання.
• Судини, що входять через місце прикріплення сухожилля до кістки
• Судини, що входять до сухожилля в певних зонах через мезотенон (сухожильну брижі), що містить вуздечку.

Кровопостачання сухожиль розгиначів

Сухожилля розгиначів укладені в оболонку тільки на рівні утримує зв`язки розгиначів, і на більшому протязі вони знаходяться поза синовіальної оболонки.

Поза оболонкою сухожилля оточені багато васкуляризована паратеноном.

Дифузія синовіальної рідини

Живильні речовини і продукти обміну дифундують через синовіальнурідину в сухожилля і назад.

Блоковидной зв`язки сухожиль згиначів попереджають розвиток деформації у вигляді тятиви лука і забезпечують щільне покриття безсудинних долоннійповерхні сухожилля - це забезпечує мастило при контакті і потрапляння поживних речовин в інтерстиціальний простір.

Анатомія сухожиль згиначів

Сухожильна піхву згиначів і система блоків на пальцях

Сухожилля поверхневого і глибокого згиначів входять в сухожильну піхву на долоні.

Сухожилля згиначів другого, третього і четвертого пальців входять в сухожильну піхву на рівні шийок п`ясткових кісток.

Сухожильні піхви згиначів складаються як з синовиального, так і ретінакулярного компонентів і герметично закриті на обох кінцях. Сухожильна піхву забезпечує харчування, захист і гладке ковзання сухожилля.

Ретінакулярний компонент сухожильного піхви складається з декількох кільцевих і хрестоподібних блоковидних зв`язок.

Як тільки сухожилля згиначів входять в сухожильну піхву, сухожилля поверхневого згинача розщеплюється надвоє, утворюючи променеву і ліктьову ніжки, які обертаються навколо сухожилля згиначів на рівні перехрещення Кампера. Ніжки знову з`єднуються і прикріплюються до середньої фаланги під сухожиллям згиначів, пропускаючи його дистальніше до місця прикріплення на дистальній фаланзі.

Кільцеподібні блоковидной зв`язки пальців

• Існує п`ять кільцеподібних зв`язок (А1-А5)
• Це товсті, посилені структури
• Вони утримують сухожилля згиначів в безпосередній близькості до пальця при згинанні
• Непарні номери зв`язок відходять від долонних пластинок суглобів пальців:
• Зв`язка А5 на рівні дистального міжфалангового суглоба
• Зв`язка A3 на рівні проксимального міжфалангового суглоба
• Зв`язка А1 над п`ястно-фалангових суглобом
• Парні номери зв`язок відходять від окістя середньої та дистальної фаланг:
• А4 над середньою фалангою
• А2 над проксимальної фалангою
• А2 і А4 - найважливіші зв`язки, які по можливості зберігають для попередження деформації у вигляді тятиви лука.

Хрестоподібні блоковидной зв`язки на пальцях

• Існує три хрестоподібних блоковидних зв`язки на пальцях (С1-СЗ).
• Вони тонкі і пластичні
• Забезпечують повне згинання пальця.

Сухожильна піхву згиначів і система блоків на першому пальці

На першому пальці дві кільцеподібні зв`язки розташовані над п`ястно-фалангових суглобом (А1) і міжфалангових суглобів (А2) і одна коса блоковидной зв`язка, розташована над основною фалангою.

Техніка шва сухожиль згиначів

Найефективніший метод відновлення міцності і екскурсії відновлених сухожиль згиначів полягає в накладенні міцного, стійкого до розривів шва, після якого можливо звичайне виконання контрольованих рухів / навантаження.

Ідеальні характеристики сухожильного шва згиначів

• Легке виконання шва
• надійні вузли
• Гладке зіставлення кінців сухожилля без потовщення
• Мінімальна можливість розбіжності кінців
• Мінімальна порушення кровопостачання сухожилля
• Достатня міцність, щоб витримати ранні активні рухи в режимі післяопераційної терапії.

Осьові (центральні) шви

Існує багато типів осьових швів. Найбільш поширений модифікований шов Кесслера. Можливо відновлення чотирма нитками при накладенні двох паралельних модифікованих швів по Кесслеру.

Міцність відновлення сухожилля згинача пропорційна кількості ниток шва, що проходять через зону відновлення.

• При використанні чотирьох ниток міцність приблизно вдвічі вище шва в дві нитки.
• При використанні шести ниток міцність приблизно втричі вище шва в дві нитки.
• Більш міцний шов дає більш міцне відновлення.

шви епітенона

• Використання шва епітенона зменшує диастаз між кінцями сухожилля, і збільшує міцність осьового відновлення приблизно на 40% (або 700 г).
• Таке збільшення міцності зберігається протягом усього періоду загоєння.
• Техніка найміцнішого шва епітенона:
• Шов перехресними стібками по Silfverskiold
• безперервний блокується
• Горизонтальний матрацний шов є найміцнішим.

Типи шовного матеріалу для шва сухожилля

Використовують не розсмоктується шовний матеріал.

Вигнуті атравматичного голки менше пошкоджують сухожилля, ніж ріжучі голки.

осьові шви

3/0 і 4/0 плетений поліестер. Їх слід проводити обережно, так як переплетення заважає вільному просуванню.

3/0 і 4/0 поліпропілен. Проходять через сухожилля без опору тому їх проведення простіше. Еластичність може привести до раннього розбіжності решт сухожилля.

шви епітенона

5/0 або 6/0 поліпропілен або плетений поліестер.

Відео: тренеровка сухожиль пальців рук і розвиток сили хвата

Анатомія сухожиль розгиначів

Розгинальний апарат пальців

Розгинальний апарат - складна тонка система, яка розгинає три суглоба і згинає один суглоб (п`ястно-фаланговий).

Зовнішня система пальців починається на передпліччі, иннервирована променевим нервом і має чотири точки прикріплення.

Внутрішня система пальців складається з семи міжкісткових м`язів і чотирьох червоподібний м`язів, які проходять з долоннійбоку по осі п`ястно-фалангового суглоба та до тилу від осі міжфалангових суглобів.

Власні (короткі) м`язи кисті діляться і кріпляться до компонентів сухожиль зовнішніх (довгих) розгиначів, утворюючи розгинальний апарат.

анатомія

Сухожилля розгинача на рівні п`ястно-фалангового суглоба утримується на місці комбінацією сухожиль коротких м`язів і сагітальній пучками (поперечна платівка), які здійснюють центрування сухожилля над суглобом.

Саггитальний пучки відходять від долонній пластинки і межпястних зв`язок на рівні шийки п`ясткової кістки.

Розгинальний апарат над проксимальної частиною пальця складається з перехресних волокон, які можуть розходитися і стискатися, дозволяючи бічним пучках зміщуватися в долонну сторону при згинанні і повертатися до тилу при розгинанні.

Сухожилля коротких м`язів кисті (червоподібної, долонній і тильній міжкісткових) приєднуються до сухожилля розгинача, утворюючи розгинальний капюшон на рівні проксимальної частини і до середини проксимальної фаланги.

На рівні п`ястно-фалангового суглоба сухожилля коротких м`язів кисті розташовані з долоннійбоку осі обертання суглоба.

На рівні проксимального міжфалангового суглоба сухожилля коротких м`язів кисті розташовані до тилу від осі обертання.

На рівні проксимального межфлангового суглоба розгинальний апарат ділиться на три пучка, які для ефективної функції повинні бути збалансовані.

• Один центральний пучок прикріплюється до центру підстави середньої фаланги по тильній поверхні.
• Центральний пучок розгинає середню фалангу в проксимальному міжфалангові суглобі.
• Два бічних пучка проходять по обидва боки проксимального міжфалангового суглоба та з`єднуються дистально, прикріплений до тильної поверхні основи дистальної фаланги.
• Бічні пучки розгинають дистальную фалангу в дистальному міжфаланговому суглобі.

Зони пошкодження сухожилля розгинача

• Оригінальна класифікація зон від I до VIII по Kleinert і Verdan.
• Додаткова зона (IX) включає м`язи середньої і проксимальної третини передпліччя.

Розрив блоковидних зв`язок сухожилля

Розрив кільцеподібної зв`язки А2

Відкрите пошкодження

Поєднується з оскольчатим переломом і пошкодженням стінки сухожильного піхви, іноді з розривом сухожилля згинача.

При переломі, розрив блокового апарату і сухожильного піхви, а також при пошкодженні сухожиль, кращим вибором може бути імплантація силіконового сухожильного спейсера при першому втручанні. Пошкоджені освіти злипаються внаслідок рубцевого процесу, і реабілітація дуже важка.

Підшкірний розрив блоковидних зв`язок

• Зустрічається у альпіністів, гімнастів
• Зазвичай пошкоджується зв`язка А2, іноді А4.
• Частіше страждають четвертий і третій пальці

Обстеження при закритому пошкодженні кільцеподібних зв`язок

Рентгенографія, щоб виключити перелом.

УЗД для отримання зображення системи блоків.

МРТ:

• Т1 послідовність може виявити проміжок між сухожиллям і кісткою
• Т2 послідовність виявляє синовит.

Лікування закритого пошкодження блоковидних зв`язок

• Головним чином консервативне - терапія кисті
• Нестероїдні протизапальні засоби
• Короткий період спокою +/- іммобілізація
• Пластир: Смужка пластиру шириною 1,5 см накладається на рівні зв`язки А2, що захищає від навантаження в 500 Н
• Поступове повернення до легкої активності з використанням пластиру і захисту у вигляді кільця протягом 6-8 тижнів.
• Повернення до повної активності через три місяці, з захисним пластиром наступні шість місяців.
• хірургічна реконструкція
• При неефективному консервативному лікуванні
• пізніше звернення
• Обертають основну фалангу трансплантатом з утримує зв`язки розгиначів, синовіальної стороною до сухожилля.
• Реабілітація з пластиром з поступовим відновленням активності.

захворювання сухожиль

сідлоподібний синдром

• рідкісне захворювання
• Після пошкодження з размозжением тканин або спонтанно
• Хвороблива екскурсія між міжкісткової м`язами і межпястной зв`язкою (між шийками п`ясткових кісток).

лікування

• Розтягування міжкісткових м`язів
• ультразвук
• ін`єкція кортизону
• хірургічна мобілізація

вроджені аномалії

• Часто зустрічаються, рідко є причиною болю або функціональної недостатності.
• Бессімтомно аномалії можуть служити причиною неправильної інтерпретації даних фізикального огляду.

Довга долонна м`яз

• Відсутня в 15% випадків
• Має відношення до появи синдрому карпального каналу, так як ця м`яз відсутній лише в 3% випадків цього порушення.
• Використовується як сухожильний трансплантат або при транспозиції сухожиль.

Довгий згинач першого пальця

• Аномалія Lindburg-Comstock: сухожильная перемичка або теносіновіальное зрощення, що з`єднує сухожилля довгого згинача першого пальця з сухожиллям поверхневого згинача другого пальця.
• Виявлено в 25% випадків при дослідженні на анатомічному матеріалі.
• Викликає біль через обмеження незалежного згинання другого і першого пальців.
• Патогномонічним ознакою є одночасне згинання другого пальця при активному згинанні першого-біль в зап`ясті, якщо блокується згинання другого пальця при згинанні першого.
• Є причиною занепокоєння тільки у музикантів.
• Методом лікування є розсічення з`єднують зв`язків.

Поверхневий згинач пальців

Поверхневі згиначі другого, третього і четвертого пальців мають індивідуальне м`язове черевце і можуть рухатися незалежно.

Сухожилля поверхневого згинача п`ятого пальця:

• • Може бути пов`язано з сухожиллям поверхневого згинача четвертого пальця, що призводить до помилкової інтерпретації фізикальних даних при травмі п`ятого пальця.
• У 60% випадків п`ятий палець має незалежний поверхневий згинач
• У 20% випадків поверхневий згинач п`ятого пальця пов`язаний з поверхневим згиначів 4 пальця.
• У 20% спостережень немає явної функції поверхневого згинача п`ятого пальця
• Дослідження, проведені на анатомічному матеріалі, показали, що сухожилля поверхневого згинача найчастіше є, але може бути пов`язано з сухожиллям згиначів п`ятого пальця.
• Наявність зв`язку між сухожиллями поверхневих згиначів четвертого і п`ятого пальців можуть бути виявлені шляхом проведення стандартних і модифікованих тестів на сухожилля поверхневого згинача: п`ятий палець неможливо зігнути активно в проксимальному міжфалангові суглобі при фіксації інших пальців в розгинанні.

Довга відводить перший палець м`яз

Значні варіації в кількості сухожильних пучків і місць їх прикріплення.

Пучки можуть прикріплятися до:

• короткої відводить перший палець м`язі
• кістки-трапеції
• основи першої п`ясткової кістки

Можливо зрощення сухожилля з сухожиллям короткого розгинача першого пальця.

Загальний разгибатель пальців

• Багато варіантів
• Численні варіанти пояснюють варіабільності недостатність функції при розриві або розтині сухожилля розгинача мізинця
• Розрив разгибателя мізинця, який може бути передвісником розриву сухожиль загального розгинача пальців при ревматоїдному артриті, може пройти непоміченим, якщо не виконується тест на незалежне розгинання п`ятого пальця.

Клацали перший і трехфаланговие пальці

Клацають пальці у дорослих

причини

• Вузлове потовщення сухожилля згинача.
• Значно частіше зустрічається у пацієнтів з діабетом і ревматоїдний артрит
• Рідко у хворих з мукополісахаридозом, амілоїдозом.

Клінічні прояви

Найчастіше зустрічається у жінок середнього віку. Зазвичай з`являється спонтанно. Найбільш часто зустрічається на четвертому, третьому і першому пальцях. Замикання або блокування міжфалангових суглобів трехфалангових пальців або першого пальця при згинанні і розгинанні. Часто найбільш виражено вранці. Хворобливість в проекції сухожильного піхви на рівні п`ястно-фалангового суглоба. Перший палець іноді блокується в розгинанні. Стійке блокування трехфалангового пальця може призвести до фіксованої згинальній контрактуре на рівні проксимального міжфалангового суглоба.

лікування

При помірно вираженому прояві можливе самовільне раз рішення.

Шинування міжфалангових суглобів в розгинанні на ніч зменшує блокування вранці, що цілком достатньо при помірній вираженості захворювання.

Ін`єкції стероїдів в сухожильну піхву ефективні в 70% випадків: менше ймовірний ефект у хворих на діабет

Розсічення кільцеподібної зв`язки А1 успішно в 95% випадків.

Чрескожное розсічення зв`язки голкою в рівній мірі ефективно, без небезпечно і скорочує період одужання.

При тривалому захворюванні зі стійкою контрактурою проксимального міжфалангового суглоба та потовщенням сухожилля.

Розсічення кільцеподібної зв`язка А1 протипоказано для ревматоїдних хворих (може погіршити тенденцію до ліктьової девіації пальців). Перед шанобливе сіновектомія і резекція однієї ніжки сухожилля поверх ностного згинача.

клацати зап`ясті

причини

• Потовщення сухожиль згиначів або синовіальної оболонки погіршує ковзання на рівні зап`ястя.
• Іноді патологічні зміни сухожиль розгиначів.

Клінічні прояви

• По ходу згиначів пальців проксимальніше карпальному зв`язки відчувається ущільнення. Пальці можуть блокуватися при згинанні або клацати при розгинанні.
• Супроводжується компресією серединного нерва.

лікування

• УЗД або МРТ для виключення захворювання, що приводить до розвитку пухлини, або теносиновита.
• Хірургічне лікування.