Розгинальні деформації

Хронічна молоткообразная деформація трехфалангових пальців

Для повного розуміння хронічної молоткообразной деформації зазначені розділи слід прочитати до розділу, представленого нижче.

клінічна картина

• Хронічна молоткообразная деформація пальців є відсутність розгинання в дистальному міжфаланговому суглобі.
• Зазвичай пізнє звернення в зв`язку з наступними причинами:
• Біль в суглобі.
• Нігтьова фаланга в положенні згинання чіпляється за речі.
• Зовнішній вигляд.

Типи пізньої молоткообразной деформації

• Пасивно корригируемая деформація (+/- перелом).
• Стійка деформація (+/- перелом)
• Сформувався вторинний остеоартрит.

Лікування пізньої молоткообразной деформації

Сухожилля розгинача (+/- тільки невеликий відривний фрагмент), без перелому, артриту і деформації у вигляді лебединої шиї.

• Натяг сухожилля розгинача:
• Або гофрують техніка
• Або резекція рубця і відновлення кінець в кінець.
• Фіксація дистального міжфалангового суглоба спицею на 4-6 тижнів
• Іммобілізація в шині на 6-8 тижнів.

Деформація у вигляді лебединої шиї пасивно корригируемая без перелому нігтьової фаланги

Реконструкція косою підтримуючої зв`язки з використанням вільного сухожильного трансплантата (Tompson).

Переломи типу 4С або 4D зі змішанням уламків

Артродез дистального міжфалангового суглоба, при наявності симптоматики.

Сформувався вторинний остеоартрит

Артродез дистального міжфалангового суглоба, якщо хворий скаржиться.

Хронічне пошкодження за типом бутоньєрки

Гостра деформація по типу бутоньєрки проявляється на трехфалангових пальцях внаслідок пошкодження області бутоньєрки.

причини

Нелікована пошкодження центрального пучка разгибательного апарату.

• Підшкірний відрив центрального пучка
• Підшкірний відрив центрального пучка з відривним переломом.
• Відкрите пошкодження центрального пучка.

Розрив центрального пучка від тертя

• остеоартрит
• Ревматоїдний артрит або інші запалення суглоба.

Механізм розвитку хронічної деформації по типу бутоньєрки

При відсутності лікування гострого пошкодження за типом бутоньєрки розвинеться фіксована деформація:

• Центральний пучок (якщо він є) з часом подовжується.
• Тильні поперечні утримують зв`язки подовжуються.
• Долонні поперечні утримують зв`язки ущільнюються (скорочуються).
• Бічні пучки фіксуються в долонно положенні по відношенню до осі ротації проксимального міжфалангового суглоба та коротшають.
• Косі підтримують зв`язки товщають і коротшають.
• В суглобі розвиваються вторинні зміни.

Проксимальний міжфаланговий суглоб згинають як згиначі, так і розгинальний апарат:

• Поверхневий і глибокий згиначі згинають проксимальний міжфаланговий суглоб.
• Розгинальний апарат також згинає проксимальний міжфаланговий суглоб, так як бічні пучки розташовані волярнее осі ротації суглоба.

Класифікація хронічної деформації по типу бутоньєрки

Існує три стадії:

стадія 1

• динамічний дисбаланс
• пасивна еластичність
• Бічні пучки зміщені в долонну сторону, але не спаяні.

стадія 2

• 11ассівно не коригується
• Потовщені, укорочені бічні пучки.
• Без вторинних змін.

стадія 3

• Стадія 2 з вторинними змінами в суглобі.

Лікування хронічної деформації по типу бутоньєрки

Кращим способом лікування є своєчасна діагностика патологічних змін і попередження розвитку хронічної деформації по типу бутоньєрки.

Часто ефективна інтенсивна терапія, іноді з кращими, ніж після операції результатами.

Операція досить складна, але можлива.

консервативне лікування

Терапія полягає в комбінації вправ і шинування.

Мають значення два важливих вправи:

• Активне розгинання проксимального міжфалангового суглоба з підтримкою розтягує ущільнені долоні структури. Це викликає зсув бічних пучків до тилу і створює натяг косих підтримують зв`язок. Такому чином ефект тенодеза в міжфаланговому суглобі посилюється до гиперєкстензии.
• Шини. Використовують комбінацію активних і статичних шин протягом дня і статичну шину вночі.

оперативне лікування

Відео: Поріз Пальця На нозі

Хірурги повинні пам`ятати про можливу невдачу навіть при ретельно проведеному втручанні і про те, що прогресуюче погіршення може дискредитувати хороший ранній результат.

При плануванні операції слід враховувати наступні моменти:

• Ці операції складні і повинні виконуватися тільки досить досвідченими фахівцями в області хірургії кисті.
• У багатьох хворих з деформацією бутоньєрки хороша функція, особливо згинання, з гарним захопленням. Необхідна впевненість, що після операції функція не погіршиться.
• Пасивно корригируемая хронічна деформація по типу бутоньєрки зазвичай піддається консервативному лікуванню.
• Необхідна згода пацієнта на консервативне лікування протягом декількох місяців.
• При тугорухливості суглоба перший етап включає мобілізацію, після чого можливе відновлення балансу разгибательного апарату, і вторинна корекція не буде потрібно.
• При сформованому остеоартриті відновлюють баланс разгибательного апарату, виконуючи артропластику або артродез.

Тенотомія разгибателя (по Eaton і Littler)

Перетинають розгинальний апарат поперечно.

• Над середньої і проксимальної третю середньої фаланги
• Дистальнее тильних поперечних утримують зв`язок.

Чи не перетинають косі утримують зв`язки.

Бічні пучки відводять в проксимальному напрямку, так щоб перемичка між ними централізувалася, діючи як центральний пучок.

Якщо центральний пучок в місці прикріплення до основи середньої фаланги розтягнутий, його можна підсилити за Літтлер отщепа бічного пучка. Бічні пучки зміщуються до тилу і підшиваються до місця прикріплення центрального пучка.

Відео: Що робити, якщо пальці не розгинаються

Пластика вільним сухожильних трансплантатом

При неспроможності центрального і бічного пучків виконують пластику вільним сухожильних трансплантатом, описану вище.

Деформація за типом лебединої шиї

Спочатку це порушення балансу, що виникає при повному активному розгинанні пальця. Динамічний дисбаланс може прогресувати до стійкої деформації зі зміною суглоба.

Причини деформації за типом лебединої шиї

• Спастика.
• інсульт
• Церебральний параліч
• Ревматоїдний артрит
• Перелом середньої фаланги, зрощений в гиперєкстензии.

консервативне лікування

Деформація у вигляді лебединої шиї погано піддається консервативному лікуванню з використанням шинирования.

Шинування може допомогти усунути контрактуру проксимального міжфалангового суглоба або ущільнення власних м`язів кисті.

оперативне лікування

При плануванні корекції деформації у вигляді лебединої шиї необхідно розглядати всю кисть, щоб виявити додаткові причини крім підлягає корекції слабкості долонній пластинки.

спастика

• По можливості лікувати неврологічне захворювання.
• Враховуйте можливість призначення протівоспастіческое препаратів (наприклад, баклофен) і ботулотоксину.
• Транспозиція сухожиль.
• Артродез проксимального міжфалангового суглоба.

Ревматоїдний артрит

Корекція дисбалансу сухожиль або усунення згинальної контрактури в п`ястно-фаланговом суглобі до лікування деформації за типом «лебединої шиї».

Перелом середньої фаланги, зрощений в гиперєкстензии.

Остеотомія з метою корекції довжини і положення уламків дозволяє відновити баланс разгибательного апарату.

молоткообразний палець

Корекція молоткообразной деформації сприяє тонусу разгибателя па рівні проксимального міжфалангового суглоба та усунення деформації у вигляді лебединої шиї.

Слабкість долонній пластинки на рівні проксимального міжфалангового суглоба

Хірургічна корекція полягає у відновленні балансу разгибательного апарату.

Значні зміни в суглобі усувають для відновлення пасивного обсягу руху до специфічної корекції деформації за типом лебединої шиї.

Існують два основних способи реконструкції:

• Реконструкція косою підтримуючої зв`язки
• Тенодез сухожилля поверхневого згинача на рівні проксимального міжфалангового суглоба.

Реконструкція косою підтримуючої зв`язки з використанням бічного пучка по Littler

• Ліктьовий тильно-бічній доступ
• Відокремити бічний пучок з ліктьової сторони проксимально на рівні п`ястно-фалангового суглоба. Дистальне прикріплення зберегти.
• Розгорнути дистально прикріплений бічний пучок в долонну сторону до зв`язкам Клеланда.
• До тилу від дистального міжфалангового суглоба
• До долоні від проксимального міжфалангового суглоба
• Проксимальному натяг для згинання проксимального міжфалангового суглоба до кута 20 ° при нейтральному положенні дистального міжфалангового суглоба (0 °).
• Бічний пучок закріплюється проксимально одним із таких способів:
• Провести через невелике вікно в стінці сухожильного піхви згиначів на рівні кільцеподібної зв`язки А2 і підшити на себе.
• Сформувати канал в проксимальної частини основної фаланги.
• Використовувати якірну фіксацію до кістки в проксимальній частині основної фаланги.

Реконструкція косою підтримуючої зв`язки з використанням вільного сухожильного трансплантата (Thompson)

• Використовувати доступ як при методиці бічних пучків.
• Замість бічного пучка використовувати сухожилля довгої долонній м`язи (або інший вільний трансплантат).
• Підшити дистально до нігтьової фаланги
• Провести трансплантат від тильної поверхні нігтьової фаланги навколо середньої фаланги на долонну поверхню проксимального міжфалангового суглоба (глибше судинно-нервових пучків) до протилежної сторони основної фаланги.
• Підшити проксимально до основної фаланги.

Тенодез сухожилля поверхневого згинача (Littler)

• Використовувати ніжку поверхневого згинача, щоб сформувати «віжки» для проксимального міжфалангового суглоба з метою попередження гиперєкстензии.
• Виконати зигзагоподібний розріз по Bruner над початкової і середньої фалангами.
• Сформувати вікно в сухожильно піхву згиначів на рівні дистального краю кільцеподібної зв`язки А2.
• Відвести ніжку поверхневого згинача і перетнути її проксимально наскільки можливо (таким чином вона залишається фіксованою дистально).
• Провести ніжку сухожилля поверхневого згинача через канал, сформований в основний фаланги з ладонного в тильному напрямку і натягнути, щоб зігнути проксимальний міжфаланговий суглоб до утла 20 °.
• Інший варіант: проведення ніжки сухожилля поверхневого згинача навколо зв`язки А2 з проксимального в дистальному напрямку і підшити на себе.

післяопераційний веління

• Шина на чотири тижні
• Почати обережні активні рухи з невеликою амплітудою при блокує повне розгинання тильній шині.
• Збільшення амплітуди протягом шести тижнів.
• Проксимальний міжфаланговий суглоб буде зігнутий під кутом 5-10 ° через ефект тенодеза після корекції - не намагайтеся його розігнути до 0 °.

ускладнення

• Розтягування або розрив тенодеза з рецидивом деформації за типом лебединої шиї.
• Виконання тенодеза з надмірним натягом призведе до згинальної деформації проксимального міжфалангового суглоба (і потенційно до деформації по типу бутоньєрки).
• Втрата рухливості суглоба через рубців навколо сухожиль згиначів.