Ревматоїдний артрит зап`ястя руки: симптоми, лікування, причини, ознаки

Поразка звична двостороння. Порушується функція суглоба внаслідок розвитку ерозій хряща і кістки, ослаблення зв`язок і дисбалансу сухожиль. З`являється біль, нестабільність, слабкість, деформація, розрив сухожиль.

типова деформація

Променева девіація- карпальному супінація- зміщення проксимального ряду кісток зап`ястя в ліктьову сторону-долонний підвивих кісток запястья- ладонная нестабільність головки ліктьової кістки.

Головка ліктьової кістки

Долонний підвивих і супінація променевої кістки (частіше, ніж тильний підвивих ліктьової кістки). Виступаюча головка ліктьової кістки і нестабільність в дистальному лучелоктевой зчленуванні (симптом клавіші). Синовит дистального лучелоктевого зчленування, +/- розрив сухожиль, на початку свого разгибателя п`ятого пальця, потім загального розгинача пальців, (синдром Vaughn-Jackson) власний розгинач другого пальця зазвичай сохранен- підвивих ліктьового розгинача кисті.

розрив сухожиль

• Разгибатель п`ятого пальця (тест на самостійного розгинання п`ятого пальця)
• Власний розгинач другого пальця (тест на незалежне розгинання другого пальця)
• ДовгийРозгиначі першого пальця (тест на піднімання першого пальця вище площині кисті)
• Довгий згинач першого пальця (пошкодження Mannerfelt)

рентгенологічні ознаки

Ерозії: підстава шиловидного відростка, талія човноподібної кістки, напівмісячний-тригранна область.

Спонтанне зрощення частини або всіх кісток зап`ястя, зміни в суглобі км. класифікацію).

класифікації,

Larsen

Simmen

• I Анкилозірующий тип
• II Остеоартрітний тип
• III дезінтегрується (руйнує) тип

Wrightington

Хірургічне лікування ревматоїдного зап`ястя

Транспозиція сухожилля довгого променевого розгинача кисті на ліктьовий розгинач кисті

Променева девіація в зап`ясті є частою деформацією при ревматоїдному артриті. Це призводить до ослаблення кулачного хвата (більш ефективного при ліктьової девіації) і провокує розвиток ліктьовий девіації в п`ястно-фалангових суглобах.

показання

Показано молодим пацієнтам з коррігіруемой симптоматичної деформацією і мінімальними змінами на рентгенограмах.

Сіновектомія кистьового суглоба

показання

Активний симптоматичний синовит, протягом шести місяців не реагує на консервативне лікування, мінімальні зміни на рентгенограмах, корригируемая деформація.

техніка виконання

Відкрита (обмежений доступ, можливо одночасне виконання та інших процедур) або артроскопічна (доступ значно краще). Порти: 6U, променевої среднекарпальний, ліктьовий среднекарпальний. Обробка шейвера або (краще) термокоагуляція.

результати

Зменшує біль і покращує руху в найближчому і середньостроковому періоді.

Операції на сухожиллях розгиначів

Розриви обумовлені:

• Ерозією внаслідок синовіту дистального промені-ліктьового зчленування (синдром Vaughan-Jackson)
• Ерозія внаслідок продуктивного теносиновита
• Внутрісухожільние зміни
• Ерозія від кісткових виступів
• Ішемія в межах кістково-фіброзних каналів

огляд

Зазвичай першим рветься сухожилля розгинача п`ятого пальця. Тест на незалежне розгинання п`ятого пальця в п`ястно-фаланговом суглобі при повністю зігнутих інших пальцях.

Потім рветься сухожилля загального розгинача пальців, потім розгинач третього пальця і нарешті, другого. Власний розгинач другого пальця зазвичай зберігається. Пацієнт не може розігнути пальці в п`ястно-фалангових суглобах (пам`ятати про можливі альтернативні причини - розрив сагиттальних пучків на рівні п`ястно-фалангового суглоба та (дуже рідко) порушення функції тильного міжкісткової нерва від тиску при синовите проксимального лучелоктевого зчленування).

Розрив сагиттальних пупков: пацієнт не може активно підняти проксимальную фалангу в п`ястно-фаланговом суглобі, але в змозі утримати палець в розгинанні при пасивному його виведенні в зазначене положення.

Парез заднього міжкісткової нерва: не може активно підняти проксимальную фалангу і не утримує палець в положенні розгинання в п`ястно-фаланговом суглобі при пасивному виведенні його в зазначене положення. Збережений ефект тенодеза (пальці автоматично розгинаються в п`ястно-фалангових суглобах при згинанні зап`ястя). При активному розгинанні в зап`ясті кисть приймає положення променевої девіації.

Сухожилля довгогорозгинача першого пальця рветься незалежно від інших розгиначів. Пацієнт не може підняти перший палець в п`ястно-фаланговом суглобі ззаду від площини долоні (ретропозіція). Розгинання першого пальця в міжфаланговому суглобі частково збережено за рахунок функції короткої відводить перший палець м`язи і привідного м`яза за допомогою разгибательного капюшона.

Теносіновектомія

Тильний серединний доступ. Утримує зв`язка розгиначів піднімається над 3-4 каналами. Сухожилля звільняються від сіновальной оболонки. Зв`язка розщеплюється Н-образно і половина її проводиться під сухожиллями, половина поверх них (щоб захистити сухожилля від ерозії під ним і уникнути патологічного випинання сухожиль при розгинанні в вигляді тятиви лука). ДовгийРозгиначі першого пальця залишається поза зв`язки.

розрив сухожиль

Пряме відновлення неможливо, так як сухожилля втрачають свою структуру, і їх кінці розходяться через ретракции м`язів.

Пластика можлива, якщо розрив свіжий, і м`яз не встигла деградувати. Як м`язи-донора може бути використана довга долонна м`яз або один з променевих розгиначів кисті (в разі одночасного артродеза кистьового суглоба).

Міцна фіксація по Пулвертафту (Pulvertaft) дозволяє почати ранню мобілізацію.

транспозиція

Розрив тільки разгибателя п`ятого пальця можна не починати знову, але обміркувати варіант профілактичної операції на голівці променевої кістки до того, як інші сухожилля будуть рватися одна за одною.

При пошкодженні загального розгинача пальців (V і IV): транспозиція власного разгибателя другого пальця.

Пошкодження загального розгинача пальців (V-III): підшивають розгинач третього пальця до суміжного сухожилля загального розгинача другого пальця.

Пошкодження загального розгинача пальців (II-V), разгибателя п`ятого пальця, власного разгибателя другого пальця: важка проблема, ідеального рішення немає. варіанти:

Пластика сухожиль (якщо м`яз ще адекватна);

Поверхневий згинач третього пальця на загальний розгинач пальців (II, III) і сухожилля поверхневого згинача четвертого пальця на загальний розгинач пальців (IV, V).

Променевої згинач кисті після подовження з використанням сухожильного трансплантата (синергетична транспозиція).

Операції на голівці ліктьової кістки

При розриві сухожиль через синовіту або нестабільності лучелоктевого зчленування показана одночасна операція на голівці ліктьової кістки.

зміни сухожилля

При розриві сухожилля через внутрісухожільних вузликів або сінвіальной ерозії показана пластика або транспозиція сухожиль.

Напівмісячний-променевої артродез (Chamay)

показання

Прогресуюче зміщення ліктьової кістки, долонний підвивих або супинация запястья- щодо молоді пацієнти мають межзапястних суглоб в достатній мірі мобільний і збережений.

техніка виконання

Тильний доступ. Оголюють суглобові поверхні. Місцева кісткова пластика. Фіксація за допомогою дужок з пам`яттю форми або спицями Кіршнера. Якщо дозволяє щільність кісткової тканини, то можна фіксувати пластиною з блокують гвинтами. Часто комбінують з видаленням головки ліктьової кістки.

результати

Ймовірно, уповільнює руйнування суглоба-хороші результати при ретельному відборі пацієнтів. Амплітуда рухів 80% від норми. Висока задоволеність хворих.

Артродез лучезапястного суглоба

показання

Біль, нестабільність, деформація (наприклад, некоррігіруемой променева девіація з ліктьової девіацій в п`ястно-фалангових суглобах), при неможливості виконання операції зі збереженням суглоба.

техніка виконання

Платівка і гвинти: при остеоартриті з хорошим станом кісткової тканини. Інтрамедулярний стрижень Steinmann. Через дистальний метаепіфіза третьої п`ясткової кістки (техніка Mannerfelt) або через межпястний проміжок між другою і третьою п`ястно кістками (забезпечує певну ліктьову девіацію, використовувану для силового захоплення в кулак, виключає можливість пошкодження діафіза п`ясткової кістки йди перешкоди для ендопротезування п`ястно-фалангового суглоба). При рентгенографії необхідне посилення яскравості або контрасту зображення. При спонтанному зрощенні кісток зап`ястя у пацієнтів з низькими вимогами кісткова пластика не потрібно. Необхідна тривала іммобілізація в гіпсовій пов`язці.

Часто виконують в комбінації з операцією Darrach, якщо є синдром головки ліктьової кістки.

Ендопротезування кистьового суглоба

Пацієнти зазвичай вважають за краще цю операцію артродеза. Показано при невисоких вимогах пацієнта з хорошим станом кісткової тканини. При проведеному на одній руці артродезе з`являються більш серйозні підстави виконати ендопротезування кистьового суглоба на інший кінцівки. Невелика дуга рухів в зап`ясті значно збільшує екскурсію пальців і захоплення.

Ендопротезування головки ліктьової кістки

Роль цієї операції зростає. Переважно операції Darrach`s, якщо нестабільність є потенційною проблемою. Потрібно хороший стан кісткової тканини, збережена сигмовидна вирізка, заможна тильна капсула дистального лучелоктевого зчленування і трикутного фіброзно-хрящового комплексу. Віддалені результати невідомі. При розм`якшеної сигмовидної вирізки існує ризик ерозії.

операція Darrach

показання

Синдром головки ліктьової кістки, болюче синовит дистального лучелоктевого зчленування, синдром Vaughan-Jackson.

Альтернативою є операція Sauve-Kapandji (попереджає локтевое зміщення зап`ястя).

техніка виконання

Тил розріз. Уникайте пошкодження тильної гілки ліктьового нерва. Розкривають капсулу дистального промені-ліктьового зчленування через дно п`ятого каналу Виконують субперіостальну оголення шийки ліктьової кістки, зберігаючи трикутний фіброзно-хрящової комплекс і ліктьовий розгинач кисті і кільцеву манжету капсули дистального промені-ліктьового зчленування. Перетинають шийку. Видаляють головку. Стабілізують культю смужкою ліктьового розгинача кисті або долонній капсули. Міцно вшивають тильну капсулу- якщо вона слабка, її зміцнюють з використанням підтримуючої зв`язки зап`ястя.

Одномоментні операції: напівмісячний-променевої артродез, тотальний артродез кистьового суглоба, реконструкція сухожиль, ендопротезування кистьового суглоба.

післяопераційна реабілітація

• Шинування з фіксацією передпліччя в положенні середньої ротації і зап`ястя в розгинанні під кутом 20 ° до чотирьох тижнів.
• Згинання та розгинання в зап`ясті дозволяють через два тижні після операції
• Пронацию і супінація забороняють до шести тижнів.

ускладнення

Нестабільність кукси. Розрив сухожиль. Ліктьове зміщення зап`ястя. Косметичний дефект. Нестабільність кукси, ймовірно, менш важлива для невимогливих пацієнтів, що мають інші проблеми на верхньої кінцівки.

Sauve-Kapandji

Потенційні переваги в порівнянні з метолом Darrach

• Знижує можливість ліктьового зміщення зап`ястя.
• Зберігає контур головки ліктьової кістки (косметика)

недоліки

• Потрібно адекватний стан кісткової тканини
• Важка фіксація при остеопенії - спиці або гвинти
• Нестабільність є серйозним ускладненням цієї операції, хоча вона малоймовірна у ревматоїдних хворих з низькими вимогами.