Пошкодження сухожиль згиначів пальців кисті

Відео: «Первинний шов сухожиль згиначів в різних анатомічних зонах» Золотов А С, Владівосток1

Хірургічні зони. Відповідно до класифікації, прийнятої на I конгресі Міжнародної Федерації суспільства хірургії кисті в Роттердамі в червні 1980 р для сухожиль згиначів, в тому числі II-V пальців, виділяють п`ять зон (рис. 1):

1) дистальніше проксимального міжфалангового суглоба;

2) від першої кільцеподібної зв`язки до проксимального міжфалангового суглоба;

3) від дистального кінця карпального каналу до першої кільцеподібної зв`язки;

4) протягом карпального каналу;

5) проксимальніше карпального каналу.

Мал. 1. Сухожилля згиначів, їх піхву і паратенон: 1 - сухожилля згиначів пальця- 2 - сухожилля поверхневого згинача пальця- 3,4 - кільцеподібні связкі- 5 - брижі сухожилля з проходять в ній сосудамі- 6 - взаємини сухожиль в кістково-фіброзному каналі

Для сухожиль згиначів I пальця виділяють зони:

1-я - дистальніше міжфалангового суглоба;

2-я - від кільцеподібної зв`язки до міжфалангового суглоба;

3-тя - на рівні тенара;

4-я і 5-я зони - ті ж, що і для трехфалангових пальців.

Пошкодження сухожиль згиначів пальців кисті є одним з найбільш частих видів травми. На відкриті ушкодження сухожиль припадає приблизно 99,8%, а на закриті - 0,2% випадків. Причинами пошкоджень є поранення гострими предметами. Найчастіше пошкоджуються згиначі правої кисті, у чоловіків в 2 рази частіше, ніж у жінок. Рівень пошкоджень - переважно 2-3-4-я зони.

Труднощі діагностики і лікування цих пошкоджень обумовлені анатомо-фізіологічними особливостями будови рухового апарату.

Розрив згиначів призводить до втрати активної флексії в дистальному міжфаланговому суглобі (рис. 2). Розрив глибокого і поверхневого згиначів викликає втрату згинання в обох міжфалангових суглобах (див. Рис. 2). Ізольоване пошкодження поверхневого згинача може пройти непоміченим, так як повний обсяг згинання пальця зберігається. Проводять тест на наявність розриву поверхневого згинача: визначають згинання в проксимальному міжфалангові суглобі, утримуючи інші пальці в положенні повного розгинання. Якщо поверхневий згинач пересічений, то згинання в проксимальному міжфалангові суглобі відсутній. При ретельному дослідженні можна встановити обмеження сили згинання пальця. Розрив або ослаблення поверхневого згинача може привести до розвитку контрактури за типом «лебединої шиї», вираженої в гиперєкстензии в проксимальному і згинанні в дистальному міжфаланговому суглобі. пошкодження т. flexorpollicis longus проявляється випаданням згинання дистальної фаланги I пальця.

Мал. 2. Схема розподілу сухожиль згиначів на зони (пояснення в тексті)

Згиначі зап`ястя досліджують, змушуючи хворого виконати відповідне рух і одночасно виробляючи пальпацію сухожилля. Внаслідок наявності синергізму для бічних рухів між сгибателями і разгибателями зап`ястя для постановки правильного діагнозу більш достовірні дані, одержувані при пальпації сухожилля і визначення сили руху. пошкодження т. flexor carpi ulnaris викликає легке відхилення в променеву сторону, а т. flexor carpi radialis - В ліктьову.

При будь-якому механізмі травми, зокрема при відкритих пошкодженнях, порушується анатомічна цілість всіх тканин, що потрапили в зону пошкодження. При цьому шкіра, жирова клітковина, фіброзно-зв`язковий апарат, судини, нерви після анатомічного перерви не зміщуються, а відрізки сухожиль згиначів зміщуються за рахунок скорочення м`язи-згиначі і йдуть від рани, в результаті чого утворюється диастаз.

Найбільш типові два основних механізми травми, що призводять до зміщення відрізків сухожиль згиначів. Якщо травма відбувається в момент різкого згинання пальців, то відзначається дистальний рівень пошкодження сухожилля згинача. Після розгинання пальця дистальний відрізок пошкодженого сухожилля зміщується від рани в напрямку дистальної фаланги, а центральний відрізок під впливом динамічного скорочення м`язи зміщується від рани в центральному напрямку, ковзаючи по синовиальное-апоневротического каналу. Величина зміщення сухожилля залежить від сили напруги м`язи в момент травми.

Якщо травма відбувається в момент розгинання кисті і пальців, то дистальні відрізки сухожиль згиначів залишаються поблизу рани. Центральний відрізок сухожилля згинача при даному механізмі травми різко зміщується слідом за скоротилася і втратила точку прикріплення м`язом-згиначів на значну відстань від рани, іноді до карпального каналу і проксимальніше, в залежності від рівня пошкодження.

У момент зсуву відрізків сухожиль згиначів відбувається різке натяг і відрив брижових судин перітенона, що призводить до порушення кровопостачання сухожилля, особливо на рівні фіброзно-апоневротических каналів в небезпечній зоні. М`яз-згинач при цьому коротшає, зморщується, атрофується і поступово дегенеративно перероджується. Відрізки сухожилля, позбавлені кровопостачання і фізіологічного натягу, також піддаються набухання, гіпертрофії і дегенерації.

Після пошкодження сухожилля згинача швидко розвивається разгибательная контрактура міжфалангових суглобів пальця, і чим більше часу проходить від моменту травми, тим вона більш вираженими.

Первинний шов сухожиль згиначів. Операція накладення первинного шва на сухожилля згиначів пальців кисті при свіжих відкритих пораненнях відноситься до розділу екстреної хірургічної допомоги.

Операцію починають з первинної хірургічної обробки рани, визначають ступінь життєздатності тканин. При первинної хірургічної обробки економно, але повністю січуть нежиттєздатні тканини, вирівнюють краї рани, перетворюючи її в лінійну. При необхідності роблять додаткові доступи для виявлення пошкоджених сухожиль.

Після виявлення обох кінців сухожилля, за умови їх достатньої довжини, накладають первинний шов одним із способів, наведених на рис. 3.

Мал. 3. Діагностика ушкоджень сухожилля згиначів (а) і поверхневого згинача (б)

Вимоги до сухожильно шву:

• забезпечення міцної, досить тривалої фіксації і хорошої адаптації решт сухожилля навіть при множинних пошкодженнях;
• мінімальна травматичність, не допускати разволокненія решт сухожилля;
• не порушувати кровообігу;
• забезпечення відновлення правильних анатомічних взаємовідносин, фізіологічного натягу сухожилля, його ковзної поверхні;
• можливість раннього початку функціональної розробки;
• біологічна інертність ниток;
• технічна простота і легкість накладення.

Після зашивання ран кисть і пальці фіксують тильною гіпсовою лонгетой в фізіологічному положенні на 3 тижні.

Відео: Відновлення сухожилків глибоких згиначів 3 4-5 пальців у II зоні

При застарілих пошкодженнях сухожилків згиначів показана одно- або двоетапна тендопластіка.

У РосНІІТО ім. Р. Р. Вредена в клініці хірургії кисті та мікрохірургії розроблені і впроваджені пасивні і активні силіконові сухожильні ендопротези для формування кістково-фіброзного каналу пальців кисті (Н. В. Корнілов, М. П. Ламаючи). Еластичні властивості протеза дозволяють проводити лікувальну гімнастику в усіх суглобах, що попереджає розвиток тугорухливості (рис. 4). Ситуація, що формується навколо ендопротеза сполучнотканинна капсула за своїми властивостями багато в чому відповідає синовиальное каналу пальця, що створює умови для другого етапу тендопластікі - заміщення ендопротеза аутотрансплантатом (з сухожилля довгою долонній м`язи або розгиначів стопи).

Відео: Результат пластики сухожилля згинача після його розриву з нагноєнням

Мал. 4. Види сухожильних швів: а - по Кесслеру- б - по Клейнерту в модифікації Бунелля- в - по Кесслеру в модифікації (один шов) - г - по Кесслеру в модифікації (два шва) - д - по Цуге- в - по Штрікланду- ж - по Буннеллю- з - по Корнілова і Ламаючи

Реабілітація - 4 тижні.

Працездатність відновлюється через 1¹/₂-2 Міс.

Пошкодження сухожиль згиначів на рівні передпліччя нерідко супроводжується пошкодженням нервових стовбурів (серединного і ліктьового нервів).

При пошкодженні сухожиль на рівні долоні і пальців може мати місце пошкодження общепальцевих або власних нервів. Тому дослідження чутливості є обов`язковим. Операція може бути проведена під внутрішньокістковий або загальним знеболенням, залежно від обсягу втручання. Операцію повинен проводити хірург, який має досвід в хірургії кисті, тому в ряді випадків операцію доцільно відкласти, зробивши лише первинну хірургічну обробку рани.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов