Пошкодження нервів передпліччя. Поранення серединного нерва

Відео: травма передпліччя - ліктьовий нерв

Особливості анатомії. Серединний нерв виходить на передпліччя разом з плечовим судинним пучком і в верхній третині сегмента проходить між двома головками круглого пронатора, а після виходу з проміжку між цими головками перехрещується (спереду) з ліктьової артерією.

У середній третині передпліччя нерв розташовується між поверхневими і глибокими сгибателями пальців, а в нижній проходить в серединній борозні між променевим згиначів кисті (зовні) і поверхневим згиначів пальців (зсередини). При цьому спереду його часто прикриває довга долонна м`яз, а позаду знаходяться сухожилля згиначів пальців.

Серединний нерв супроводжують власні артерія і дві парні вени, які розташовуються в потовщеному епіневрії. Судини супроводжують нерв протягом усього передпліччя, і іноді їх зовнішній діаметр може досягати 1 мм і більше.

Гілки серединного нерва до м`язів згинальних поверхнях передпліччя дуже мінливі, вони відходять від основного стовбура в межах ліктьової ямки і верхньої третини передпліччя і іннервують всі м`язи передньої групи за винятком ліктьового згинача кисті і найближчій до нього частини згиначів пальців. Можна виділити наступні закономірності відходження моторних гілок серединного нерва.

1. Вище інших гілок, як правило, від медіальної поверхні серединного нерва, відходять пучки до плечової голівці круглого пронатора (від 1 до 4). Зона відходження цих гілок від основного стовбура розташовується в межах нижньої третини плеча до лінії ліктьового згину.

2. Кілька дистальніше відходять гілки до ліктьової голівці круглого пронатора і до променевого згинача зап`ястя. В їх відходження важко визначити будь-які закономірності, а визначення гілок ускладнено ще й тим, що нерви, проникаючи в певну м`яз, постачають не тільки її, але і сусідні.

3. Більш дистально, але також в безпосередній близькості до лінії ліктьового згину відходить гілка або гілки (від 3 до 5) до поверхневого згиначів пальців.

4. Найбільш дистально з м`язових гілок серединного нерва в межах ліктьової ямки відокремлюються нерви до довгогозгиначів I пальця, до згиначів пальців і передній міжкістковий нерв передпліччя. Досить часто вони починаються загальним стволом, який відходить від серединного нерва на його заднемедиальной поверхні.

5. В межах середньої третини передпліччя або навіть дистальніше неї від серединного нерва відділяється тільки одна м`язова гілка - короткий пучок до нижнього черевця поверхневого згинача II пальця.

У нижній третині передпліччя від серединного нерва також відходить шкірна долонна гілка, що забезпечує іннервацію шкіри долонної поверхні кисті в зоні піднесення I пальця.

Діагностика ушкоджень. Основним діагностичним ознакою порушення провідності серединного нерва при травмах на рівні середньої та нижньої третини передпліччя є порушення чутливості в автономній зоні його іннервації. У деяких випадках може спостерігатися і порушення (ослаблення) опозиції I пальця. Однак останнім свідчить швидше про особливості анатомії серединного нерва, ніж про його часткове пошкодження.

У разі нещасного випадку серединного нерва у верхній третині сегмента додатково виникають порушення функції м`язів згиначів пальців і променевого згинача кисті.

Загальна техніка операцій. Наявність живильної серединний нерв артерії робить виділення його кінців на кілька сантиметрів щодо безпечною процедурою за умови, що кровопостачання тканин дистальніше рівня пошкодження залишається досить хорошим (збережений хоча б один - променевої або ліктьової - судинний пучок).

Підкреслимо, що при накладенні мікрохірургічного шва на нерв (пластику) ділянка, позбавлена епіневрій на його кінці, не повинен перевищувати 5 мм. Ідентифікація пучків на кінцях нерва полегшується, якщо хірург орієнтується на розташування епіневральних судин.

Для заміщення дефекту нерва зазвичай потрібно не менше 5 відрізків литкового нерва.

Пошкодження серединного нерва в нижній третині передпліччя є найчастішими через поверхневе розташування нервового стовбура. У більшості випадків пошкодження нерва поєднуються з пораненнями сухожиль згиначів пальців і кисті. Кінці серединного нерва легко виявляються, а їх мобілізація (особливо периферичного відрізка) в поєднанні з долонним згинанням кисті дозволяє усунути значний диастаз.

У зв`язку з тим, що серединний нерв оточений в нижній третині передпліччя переважно сухожильних структурами в поєднанні з близьким розташуванням каналу зап`ястя, можна виділити дві основні особливості тактики і техніки відновлення серединного нерва в цій зоні:

- Розвиток рубцевих процесів після пошкодження і зшивання оточуючих нерв сухожиль може вплинути на результати регенерації серединного нерва при його зшиванні (пластику) - в зв`язку з цим при великих рубцевих змінах тканин навколо нерва необхідно створення в зоні шва (пластики) нерва оптимальної для його регенерації біологічної середовища шляхом транспорту в дану зону комплексу добре кровозабезпечується тканин або шляхом пересадки кровозабезпечується невральних трансплантатів;

- Надання кисті положення долонно згинання при накладенні шва на серединний нерв (на термін до 3 тижнів після операції) може істотно обмежити можливість активних і пасивних рухів пальців кисті і тим самим значно погіршити результати відновлення рухової функції пальців після зшивання сухожиль сгібателей- в зв`язку з цим при травмі сухожиль згиначів пальців у 5-й зоні показання до пластики серединного нерва істотно розширюються.

Особливості ушкоджень серединного нерва в середній третині передпліччя. Виділення решт серединного нерва з навколишніх тканин в розумних межах (до 4-5 см) для усунення діастаза в цій зоні часто не дає бажаного результату, так як цей прийом найбільш ефективний лише при виділенні нерва поблизу суглоба. З цієї причини в середньої третини передпліччя є більше підстав для пластики нерва з мінімальним виділенням його кінців. Тим більше, що значний обсяг оточуючих нерв м`язів дозволяє створити для зони шва (пластики) нерва сприятливі умови.

Особливості ушкоджень серединного нерва у верхній третині передпліччя. Наявність відходять від нерва численних м`язових гілок вимагає від хірурга при виконанні відновної операції крайньої обережності і врахування наступних принципів:

- При первинних травмах серединного нерва накладення первинного шва на нього доцільно насамперед при чистих різаних ранах- в багатьох випадках втручання на нерві краще відкласти і провести в більш сприятливих умовах, коли ідентифікацію та збереження рухових гілок нерва можна буде гарантувати більшою мірою;

- При будь-яких термінах проведення відновної операції на серединному нерві його кінці виділяють на мінімальному протягом зі збереженням рухових ветвей- це вимагає виконання втручання на знекровленому операційному полі з попередніми отжатием крові з судинного русла в проксимальному напрямку за допомогою гумового бинта;

- При більш значній мобілізації кінців серединного нерва з тканин деякі рухові гілки повинні бути виділені інтраневральной. Це збільшує їх довжину і в поєднанні з доданням кінцівці положення згинання в ліктьовому суглобі уможливлює зміщення кінців нерва (назустріч один одному) на більшу відстань (рис. 28.3.1).


Результати відновлювальних операцій залежать від багатьох факторів і оцінюються за ступенем відновлення чутливості в автономних зонах нерва. Найкращі результати досягаються при накладенні шва на нерв (пластику) в сприятливих умовах і з використанням мікрохірургічної техніки.

При поєднаних пошкодженнях серединного нерва і сухожиль згиначів пальців результати операцій погіршуються.
У зв`язку з тим, що серединний нерв на рівні середньої та нижньої третини передпліччя є основним чутливим нервом кисті, а його внесок у іннервацію дрібних м`язів кисті в більшості випадків невеликий, показання до відновлення цього нерва можуть бути поставлені навіть в дуже пізні терміни (через 1 -3 року після травми).

Якщо в зв`язку з травмою серединного нерва втрачається опозиція I пальця, то вона може бути відновлена шляхом пересадки сухожиль.

У разі нещасного випадку серединного нерва у верхній третині передпліччя результати лікування визначають характер травми і реальні можливості оперує хірурга.

В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилов