Здавлення серединного нерва

Відео: Девід Ліф. Компресійний синдром серединного нерва

Два найбільш частих місця здавлення серединного нерва:

на зап`ясті поперечної зв`язкою зап`ястного каналу: синдром зап`ястного каналу

у верхній частині передпліччя круглим пронатором: синдром круглого пронатора

анатомія

Серединний нерв містить волокна від сегментів С5-Т1. У верхній частині передпліччя він проходить між двома головками круглого пронатора і іннервує цей м`яз. Відразу нижче цього місця він ділиться, утворюючи чисто руховий передній міжкістковий нерв, який іннервує всі (за винятком 2^-х) М`язи пальців і згиначі кисті. Він спускається, розташовуючись між поверхневим згиначів пальців (ПСП) (Зверху) і глибоким згиначів пальців (знизу). Поблизу зап`ястя він виходить з-під латерального краю ПСП, розташовується більш поверхнево, лежить медіальніше сухожилля променевого згинача зап`ястя відразу латеральнее і частково під сухожилля довгого згинача долоні. Він проходить під поперечної наручний зв`язкою (ПЗС) через зап`ястний канал, який також містить сухожилля глибокого і поверхневого згиначів пальців, розташовані глибше нерва. Рухова гілка відходить глибше ПЗС, але в аномальних випадках може прободает ПЗС. Вона постачає 1^-ую і 2^-ую червоподібні м`язи, м`яз, протиставляють 1^-ий палець, м`яз, що відводить 1^-ий палець і короткий згинач 1^-го пальця.

ПЗС медіально прикріплюється до гороховидной кістки і гачка крючковидной кістки, латерально до трапецевидной кістки і бугоркам човноподібної кістки. ПЗС триває проксимально в фасцію, що покриває ПСП, і предплечний фасцію, а дистально - в згинальний аноневроз. У дистальному напрямку ПЗС триває на кисть на &asymp- 3 см нижче дистальної зап`ястної складки. До ПЗС частково прикріплюється сухожилля довгої долонній м`язи, яке може бути відсутнім у 10% населення.

Долонна шкірна гілка серединного нерва відходить з променевої сторони серединного нерва на &asymp- 5,5 см проксимальніше шиловидного відростка променевої кістки під поверхневим згиначів 3^-го пальця. Вона перетинає зап`ясті над ПЗС і забезпечує чутливу іннервацію підстави підвищення великого пальця (тенара).

Орієнтовна зона шкірної іннервації серединного нерва приведена на Мал. 17-5.

Чутлива іннервація серединного нерва

Мал. 17-5. Чутлива іннервація серединного нерва

Відео: Median Nerve Block (Ultrasound guided)

Синдром зап`ястного каналу

Синдром зап`ястного каналу (СЗК) - Найбільш поширена нейропатія в результаті здавлення на руці. Серединний нерв здавлений в запястном каналі відразу ж дистальніше зап`ястної складки.

Зазвичай спостерігається у пацієнтів середнього віку. 8:%= 4: 1. Більш ніж у половині випадків носить двосторонній характер, але більш виражена на домінантною руці.

часті причини

У більшості випадків не вдається визначити будь-якої конкретної причини. СЗК дуже часто спостерігається у літніх людей. У більш молодих пацієнтів можливі наступні причини:

1. «Класичний» СЗК: хронічний перебіг, зазвичай місяці або роки

A. травма: часто пов`язана з роботою (або з хобі)

1. повторні руху кисті або зап`ястя

2. повторні сильні стиснення кисті або утримування інструментів або будь-яких інших об`єктів

3. незручні положення кисті і / або зап`ястя, включаючи розгинання зап`ястя, ліктьове відведення кисті і особливо сильне згинання зап`ястя

4. прямий тиск на зап`ястний канал

5. робота з вібруючими ручними інструментами

B. загальні умови: на додаток до загальних причин, що викликають нейропатії при здавленні, зазначеним на (особливо РА і СД): ожиріння

1. місцева травма

2. може тимчасово проявлятися під час вагітності

3. мукополісахарідоз V

4. ТБ теносиновіїт

C. у пацієнтів з артеріо-венозними шунтами на передпліччя для діалізу спостерігається підвищена частота СЗК, можливо ішемічної природи або в результаті існуючого захворювання нирок

2. «Гострий» СЗК: рідкісний стан, при якому симптоми з`являються раптово, різко виражені, зазвичай після деяких типів вправ або травми. причини:

1. тромбоз серединної артерії: персистуюча серединна артерія зустрічається в lt; 10% населення

2. крововилив або гематома ПЗС

Скарги і симптоми

Клінічний огляд при СЗК зазвичай малоинформативен.

Можливі скарги і симптоми:

1. дізестзіі:

A.типово, коли пацієнти прокидаються вночі від хворобливого оніміння в руці, яке суб`єктивно відчувається як брак надходження крові. Для того, щоб полегшити біль хворі трясуть рукою, стискають і розтискають кулак, труть пальці, підставляють руку під гарячу або холодну воду, ходять по кімнаті. Біль може віддавати вгору по руці, іноді аж до плеча

B. типові ситуації, при яких біль може виникати денний час: коли пацієнт тримає книгу або газету, телефонну трубку або при водінні автомобіля

C. поширення симптомів:

1. променева сторона долоні в області 3,5 пальців (долонна сторона 1^-го пальця, 2^-ой, 3^-ий і променева сторона 4^-го пальців)

2. тильна сторона тих же пальців дистальніше проксимальних інтерфалангових суглобів

3. променева сторона долоні

4. нерідко суб`єктивне відчуття залучення 5^-го пальця

2. слабкість кисті, особливо стискання в кулак. Може поєднуватися з атрофією тенара (є пізнім ознакою, зараз у зв`язку з високою інформованістю більшості лікарів про СЗК виражена атрофія зустрічається рідко). Іноді хворі можуть звертатися з приводу вираженої атрофії без всяких вказівок на попередню біль

3. незручність кисті і труднощі з точними рухами: в основному викликана онімінням, а не руховими порушеннями. Часто проявляється у вигляді утруднення при застібанні гудзиків і т.д.

4. гіперестезія в зоні іннервації серединного нерва: зазвичай найбільш виражена в кінчиках пальців, більш точним тестом може бути порушення дискримінаційної чутливості

5. тест Фалена: Стиснення кисті в кулак на 30-60 сек призводить до відтворення болю і поколювань. Позитивний в 80% випадків

6. симптом Тінеля на зап`ясті: обережне постукування над зап`ястним каналом викликає парестезії і біль в зоні серединного нерва. Позитивний в 60% випадків. Може спостерігатися і при інших захворюваннях. Зворотний симптом Тінеля: виникнення болю, що іррадіює вгору по передпліччя на різну відстань

7. ішемічний тест: роздування манжетки для вимірювання артеріального тиску на передпліччі на 30-60 сек призводить до відтворення болю СЗК

Диференціальний діагноз

ДД включає (зі змінами):

1. шийна радикулопатія: спостерігається у 70% пацієнтів з нейропатіями серединного або ліктьового нервів (нейропатія С6 може нагадувати СЗК). Зазвичай відпочинок приносить полегшення, а біль посилюється при рухах шиєю. Чутливі порушення мають дерматомная розподіл. Було встановлено, що компресія шийного корінця може переривати плазмовий струм по аксону і бути фактором до компресійного дистальному пошкодження (для опису цього стану запропонований термін синдром подвійного ушкодження). Хоча наявність таких станів заперечується, але воно не було спростовано

2. синдром вихідного отвору грудної клітки: зменшення обсягу інших м`язів кисті крім тенара. Чутливі порушення на ліктьовий стороні кисті та передпліччя

3. синдром круглого пронатора: біль в долоні більш виражена, ніж при СЗК (шкірна долонна гілка серединного нерва не проходить через зап`ястний канал)

4. синдром де Квервена: Теносиновіїт сухожиль м`язи, що відводить великий палець і короткого розгинача великого пальця. Часто викликаний повторними рухами пензля. Біль і болючість в області зап`ястя близько 1^-го пальця. У 25% випадків початок під час вагітності і в багатьох випадках протягом 1^-го року після пологів. Зазвичай допомагає носіння шини і / або стероїдні ін`єкції. СНП повинна бути нормальною. тест Фінкельштейна: Пасивне відведення 1^-го пальця при одночасній пальпації м`язів, відвідних 1^-ий палець-вважається позитивним, якщо біль при цьому посилюється

5. рефлекторна симпатична дистрофія: можливо полегшення при симпатичної блокаді

6. теносиновіїт будь-який з зв`язок згиначів: іноді буває при ТБ або грибкової інфекції. Зазвичай спостерігається повільне, поступове перебіг. Можливо накопичення рідини

Грінберг. Нейрохірург

Поділитися в соц мережах: