Компресія ліктьового нерва на рівні ліктьового суглоба: лікування, причини, симптоми, ознаки

Диференціальна діагностика

Компресійний синдром верхньої апертури грудної клітини, який також може проявлятися поколюванням по ліктьовий стороні плеча (Т1), передпліччя і кисті (С8). Однак при синдромі верхньої апертури грудної клітини втягуються довгі згиначі (С8) і всі дрібні м`язи кисті (Т1), відсутній синдром Тінеля над ліктьовим нервом, на рентгенограмах іноді виявляється шийна ребро. Пухлина Панкоста. С8 і Т1 радикулопатия. Скарги на болі в шиї, на МРТ виявляються зміни, уповільнений Н-рефлекс, пролонгований латентний період F-хвилі.

Парадокс ліктьового нерва: Високе пошкодження ліктьового нерва на рівні ліктьового суглоба викликає меншу пазуристу деформацію, ніж низька пошкодження ліктьового нерва на рівні зап`ястя, хоча при цьому задіяно більше м`язів. Глибокий згинач четвертого і п`ятого пальців залишається інтактним при дистальному паралічі, таким чином, більш імовірно згинання проксимального і дистального міжфалангових суглобів внаслідок тенодеза.

причини

Ліктьовий нерв на рівні ліктьового суглоба страждає з різних причин:

• прямий тиск
• Тракция / компресія при згинанні в ліктьовому суглобі. Обсяг кубитального каналу зменшується при згинанні і нерв натягується позаду надмищелка.
• Роздратування внаслідок зсуву нерва над медіальний надмищелком
• Тракция внаслідок вальгусной деформації ліктьового суглоба
• Тиск внаслідок зовнішнього збільшення обсягу - синовіальна оболонка, остеофіти, ліпома
• Аркада Struthers, 8 см проксимальніше медіального надвиростка плеча, фасциальная перемичка у вигляді арки над ліктьовим нервом від медіальної міжм`язової перегородки до медіальної голівці трицепса (пор. Зі зв`язкою Struthers, що є причиною синдрому пронатора)
• Неадекватне простір в кубітальние каналі (дах утворена підтримуючої зв`язкою кубитального каналу або дугоподібної зв`язкою Osbourne).
• Сгибательно-пронаторной апоневроз дистальніше головок ліктьового згинача кисті
• Апоневроз між поверхневим згиначів IV пальця і плечовий голівкою ліктьового згинача кисті.

симптоми

• Більш стійка компресія: оніміння в п`ятому і четвертому пальцях і слабкість кисті.
• У літньому віці, особливо у чоловіків, раптова поява симптомів без явної причини.

Сприятливі фактори: вальгусна деформація ліктьового суглоба (перелом виростка в анамнезі або видалення головки променевої кістки з розвитком медіальної коллатеральной нестабільності) - ревматоїдне поразки ліктьового суглоба, остеоартрит (розростання, остеофіти).

Клінічні прояви

• При позиційному кубітальние тунельний синдром зазвичай не проявляється.
• Позитивна перкуссионная проба Тінеля над кубітальним каналом (але може бути позитивним також і на іншій стороні).
• Зниження чутливості по тильній і долонній поверхні ліктьового краю кисті, на п`ятому пальці і пів на четверту пальця.
• Слабкість згиначів четвертого і п`ятого пальців.
• Позитивний симптом Froment`s:
• Кінчик першого пальця згинається ніби при захопленні карти між подушечкою першого пальця і променевої стороною головки другий п`ясткової кістки
• Для захоплення використовується довгий згинач першого пальця (передній міжкістковий нерв), так як призводить перший палець м`яз і перша тильна межкостная м`яз не функціонують при виконанні щипкового захоплення.
• Пазуриста деформація четвертого і п`ятого пальців (обумовлена слабкістю згиначів п`ятого пальця і міжкісткових м`язів) - другий і третій пальці не змінені, так як збережені червоподібні м`язи.
• Симптом Wartenburg: відведення п`ятого пальця, обумовлене дією відводить п`ятий палець м`язи, неадекватно протидії 3-й долонній міжкісткової м`язи.
• Компенсаторні механізми руху:
• Приведення першого пальця здійснюється довгим разгибателем і / або за рахунок власної ваги.
• Латеральний ключовий захоплення здійснюється довгим згиначів першого пальця.

Відео: Чинар Готель & СПА Нафталан. Азербайджан. Лікування псоріазу, екземи та інших шкірних хвороб

обстеження

• Рентгенографія для виявлення остеоартриту.
• МРТ при підозрі на пухлину (дуже рідко)
• Дослідження провідності нерва: зазвичай негативні дані при позиційних симптомах. Блок провідності при встановленій компресії, хоча локалізація не завжди ясна.

консервативне лікування

• Постуральні симптоми: уникати згинання в ліктьовому суглобі або опори на внутрішню поверхню.
• Шинування ліктьового суглоба на ніч в положенні розгинання під кутом 45 °.
• Ін`єкція кортизону не рекомендується.
• Своєчасне оперативне втручання показано, якщо є оніміння або слабкість кисті (є проявом демієлінізації аксонів і можливу регенерацію на великій відстані).
• Шинування: шина для профілактики пазуристої деформації (фіксація п`ястно-фалангових суглобів в деякому згинанні, для можливості розгинання в міжфалангових суглобах).

Показання до операції

• Стійкі симптоми порушення чутливості більше трьох місяців, незважаючи на корекцію положення
• М`язова слабкість або втрата чутливості / потовиділення
• Зсув ліктьового нерва: резекція медіального надвиростка або транспозиція нерва допереду
• Здавлення в кубітальние каналі: краща проста декомпресія, так як в цьому випадку зберігається епіневральних кровопостачання і ковзна поверхня нерва.

Техніка декомпресії ліктьового нерва

проста декомпресія

Жгут- розріз між медіальний надмищелком і ліктьовим відростком (немає над кістковими виступами). Дбайливе ставлення до задньої гілки медіального шкірного нерва передпліччя, що проходить через операційне поле, щоб запобігти розвитку неприємною невроми шкірного нерва. Виділити ліктьовий нерв проксимальніше медіального надвиростка. Обережно відвести його дистально, зберігаючи брижі з кровоносними судинами. Сформувати простір між двома головками ліктьового згинача кисті зі збереженням нервових гілок. Продовжити виділення дистально на кілька сантиметрів і оглянути апоневроз між сгибателями і пронатором і під поверхневим згиначів четвертого пальця. Перевірити згинання-розгинання в ліктьовому суглобі, при стабільності нерва рану вшити. При нестабільності і натягу при зміщенні наперед від надмищелка виконують транспозицію. Необхідні ранні руху для профілактики спайок.

Транспозиція нерва допереду

Розмічають шкіру наперед від надмищелка. Звільняють нерв більш проксимально. Обережно і ретельно січуть дистальну частину медіальної міжм`язової перегородки, коагулюють судини в перегородці. Відокремлюють нерв від ложа і зміщують вперед від надмищелка без перекручування. Зшивають підшкірну фасцію від рівня маркування шкіри з фасцією дистальніше медіального надвиростка, попереджаючи зміщення нерва в зворотному напрямку. Перевірити відсутність натягу нерва при переміщенні. Зняти джгут, виконати гемостаз, вшити рану. Рекомендується раннє рух.

Транспозиція підлогу м`язи

Проводиться з відшаруванням великого обсягу тканин і не рекомендується в якості першого втручання. Відокремлюють початок згиначів і пронатора від медіального надвиростка, зберігаючи медіальну коллатеральну зв`язку. Вивільняють ліктьовий нерв з його ложа, зберігаючи епіневральних судини. Видаляють латеральну міжм`язової перегородку. Укладають нерв вздовж серединного нерва. Підшивають м`язи до надмищелку. Для фіксації м`язів виконують післяопераційне шинирование зап`ястя на чотири тижні.

Резекція меліального налмишелка

Залишають ліктьовий нерв на місці, усувають компресію. Видаляють верхівку медіального надвиростка поднадкостнично, зберігаючи медіальну коллатеральну зв`язку.

черезшкірна декомпресія

Технічно можливо, але в принципі не рекомендується.

ендоскопічна декомпресія

Технічно можливо, але в основному не рекомендується

ускладнення

• гематома
• інфекція
• Неврома.
• Деваскулярізація ліктьового нерва при виконанні передньої транспозиції (згубно для нерва, з цієї причини бажано уникати рутинного виконання).

результати

• Дізестезія зазвичай швидко проходить
• Оніміння і м`язова слабкість кисті можуть зберігатися кілька місяців до відновлення аксонів на всьому протязі передпліччя.
• При вираженій або тривалої компресії, особливо в літньому віці, чутливі рецептори і кінцеві рухові пластинки можуть не відновитися.
• При відновленні ліктьового нерва п`ятий палець може бути в положенні ліктьового відведення, обумовленого незбалансованим відновленням третьої долонній міжкісткової м`язи і м`язи відводить п`ятий палець.