Здавлення на рівні ліктя

Др. назва - пізній параліч ліктьового нерва тому, що в перших повідомленнях він спостерігався через 12 і більше років після травми локтя- в більшості випадків настає через 10 років після первинної травми. Найбільш вразливим місцем ушкодження ліктьового нерва є ліктьова область. Тут нерв розташовується поверхнево, фіксований і перетинає суглоб. Більшість випадків є идиопатическими, хоча в анамнезі може бути перелом ліктя (особливо латерального виростка плечової кістки із супутньою вальгусной деформацією ліктя), дислокація, артрит або повторна невелика травматизація. Нерв може пошкоджуватися під час наркозу^. Ступінь пошкодження ліктьового нерва можна оцінити за класифікацією МакГовен, яка приведена в табл. 17-13.

Табл. 17-13. Класифікація ушкоджень ліктьового нерва по МакГовену

Прояви: дискомфорт (біль, оніміння та / або поколювання) в мізинці і з ліктьової сторони безіменного пальця, біль в лікті, слабкість кисті. Ранні скарги можуть бути чисто руховими, вони можуть посилюватися при холоді. Порушення часто мають неясний характер, хворі можуть описувати їх як незручність або втрату координації в пальцях. Можуть бути спазми і швидка стомлюваність м`язів кисті, іннервіруемих ліктьовим нервом. Біль може бути НЕ головною скаргою, але якщо вона є, то носить тупий характер і поширюється по ліктьовий стороні ліктя або передпліччя. Часто спостерігається атрофія міжкісткових м`язів.

Ліктьовий нерв зазвичай хворобливий і збільшений при пальпації в ліктьовий борозні.

СНП: ненормальні результати включають швидкість lt; 48 м / сек в області ліктя або уповільнення швидкості gt; 10 м / сек в області ліктя в порівнянні з показниками вище і нижче ліктя. Загасання амплітуди можуть спостерігатися навіть при нормальних швидкостях.

консервативне лікування

Слід уникати травми ліктя (можуть бути корисними навчання пацієнта і носіння підкладки в області ліктя). Найчастіше результати краще в тих випадках, коли вдається встановити і виключити конкретний фактор, що викликає травматизацію.

хірургічне лікування

При більшості операцій використовується розріз шкіри в формі неточною літери «омега» (w), Центр якого припадає на медіальний мищелок, а краю продовжуються вгору і вниз від ліктя на »6 см. Положення ліктьового нерва постійне, тому його легко виявити відразу при вході в ліктьову канавку. Звідси його можна проследітьв проксимальному і дистальному напрямку. Нервові гілки, які необхідно зберегти: задні гілки медіального шкірного нерва передпліччя (інакше можуть бути оніміння і дизестезії по медіальній стороні передпліччя) і гілки до ліктьового згиначів зап`ястя (які можуть відходити раніше). При простій декомпресії нерва можна зберегти гілочки, що відходять до суглобу (в області ліктя або проксимальніше нього), але при переміщенні нерва їх доводиться перетинати. Слід уникати проведення внутрішнього невроліз, тому що він може сприяти інтраневральной фіброзу.

Вибір одного з нижчезазначених варіантів визначає наступні  кроки:

1.      проста декомпресія нерва без транспозиції

2.  декомпресія і транспозиція нерва (протяжність зони операція залежить від ступеня здавлення нерва при всіх формах траспозіціі потрібно носіння перев`язі, для утримання нерва в його новому положенні). Варіанти транспозиції:

A.в підшкірну клітковину: нерв залишається поверхнево розташованим і схильним до пошкоджень

B.між ліктьовим згиначів зап`ястя (внутрішньом`язова транспозиція): деякі автори стверджують, що це лише погіршує стан в зв`язку з подальшим внутрішньом`язовим фіброзом

C.     пахвова транспозиція: потрібно відсікання загального сухожилля згинача і пронатора (воно може бути в подальшому видовжене за допомогою Z-образного розрізу)

3.  медійна епіконділектомія: зазвичай у поєднанні з декомпресією. Найбільш підходить для пацієнтів, що мають кісткову деформацію

Переміщення або декомпресія

Порівняння методів ще не було предметом рандомізованих випробувань. Переваги простий декомпресії в порівнянні з травспозіціей полягають у тому, що операція є коротшою, її можна зробити швидше і під м / а, не виникає перегину ліктьового нерва і м`язового фіброзу як навколо переміщеного нерва, зберігаються шкірні гілки, ліктьові гілки і живлять судини, які іноді можуть бути пошкоджені при транспозиції, що призводить до ишемизации ділянок нерва. Рекомендується в більшості випадків за винятком тих, коли є кісткова деформація або підвивих нерва.

Результати хірургічного лікування

Чи не такі хороші, як при СЗК, можливо в зв`язку з тим, що пацієнти зазвичай звертаються пізніше. В цілому, хороші і відмінні результати були у 60% пацієнтів, помірні - у 25%, погані (відсутність поліпшення або погіршення) - у 15%. Результати можуть бути гірше, якщо симптоми існують gt; 1 року- в серії поліпшення наступило лише у 30%. Менший відсоток успішних операцій спостерігається також у більш літніх пацієнтів, а також мають певних захворювання (СД, алкоголізм і ін.). Спостерігається краще відновлення відносно болю і чутливих порушень, ніж м`язової слабкості та атрофії.

Здавлення на передпліччя

Відразу нижче ліктя ліктьовий нерв виходить з борозни між медіальний виростків і олекранона і проходить між двома головками ліктьового згинача зап`ястя під фасціальним пучком, що з`єднує дві головки (кубітальний канал). Здавлення в кубітальние каналі або відразу ж дистальніше ліктя призводить до т.зв. кубітальние тунельному синдрому, який зустрічається рідко. Прояви подібні з пізнім паралічем ліктьового нерва.