Комплекси тканин передпліччя. Шматки з басейну задньої міжкісткової артерії

До топографоанатомічному особливостям задньої області передпліччя відносяться більш значна (порівняно з передньої і бічної поверхнями сегмента) товщина шкіри і слабкий розвиток підшкірної жирової клітковини. Це робить даний джерело тканин вельми перспективним для пластики дефектів шкіри кисті.

Мікрохірургічна анатомія. Судини Задня межкостная артерія зазвичай відходить від ліктьової артерії в межах 2 см від її початку загальним з передньої міжкісткової артерією стволом.

Задня межкостная артерія прободает межкостную перегородку на ділянці, розташованій на 7,5-9,5 см нижче латерального надвиростка плечової кістки, і далі йде в перегородці між ліктьовим разгибателем кисті і разгибателем V пальця. На рівні п`ясті дистальний кінець задньої міжкісткової артерії може включатися в тильну п`ястно артеріальну дугу.

Діаметр задньої міжкісткової артерії в місці її виходу становить 1,6-2,1 мм. У середній третині сегмента судинний пучок розташований на глибині 10-30 мм від власної фасції передпліччя (в залежності від ступеня розвитку м`язів), а в нижній третині - більш поверхнево - в 2-3 мм від неї.

Задня межкостная артерія віддає численні м`язові гілки, а також від 6 до 12 шкірно-фасциальних гілок, які і можуть бути джерелом харчування шкірно-фасциального клаптя. Досягаючи глибокої фасції передпліччя, вони утворюють добре розвинену переважно надфасціальную судинну мережу.

Великої і найбільш проксимальної з гілок задньої міжкісткової артерії є поворотна межкостная артерія, яка в 87,5% випадків відходить на 7-15 мм дистальніше точки виходу материнського стовбура з отвору в міжкісткової перетинки. В інших 12,5% випадків поворотна артерія починається від загального міжкісткової судинного пучка в межах передньої області передпліччя, проходить разом із заднім міжкісткової пучком через межкостную перетинку і направляється до ліктьового відростка між поверхневим і глибоким шарами м`язів.

Даний варіант може бути неприємним сюрпризом для хірурга, оскільки замість одного великого судинного пучка виявляються два дрібних, які окремо живлять намічену донорську зону. При цьому продовження заднього міжкісткової судинного пучка визначається з працею навіть під мікроскопом. Всі разом це може зажадати радикальної зміни початкового плану операції.

На 1-4 см вище рівня лучезапястного суглоба задня межкостная артерія з`єднується із задньою гілкою передній межкостной артерії поперечної анастомотіческіе гілкою (рис. 19.4.1). Остання перфорує передню межкостную перетинку над верхнім краєм квадратного пронатора на 40-80 мм проксимальное шиловидного відростка ліктьової кістки.


У 75% випадків цей анастомоз утворений однією судинної гілкою (магістральний тип), яка при цьому має діаметр від 0,5 до 2,5 мм і довжина від 1,2 до 3,7 см (в середньому 2,3 см). У 25% випадків передня і задня міжкісткові артерії з`єднані декількома дрібними судинами (розсипний тип).

Нерви. На 1-1,5 см ближче до променевої кістки від місця виходу заднього міжкісткової судинного пучка знаходиться зона поділу глибокої гілки променевого нерва на кінцеві гілки, причому його рухові гілки до ліктьового разгибателю кисті розташовуються над судинним пучком.

Термінальний відділ глибокої гілки променевого нерва - задній міжкістковий нерв -Продовжуємо поруч із заднім міжкісткової судинним пучком по його променевому краю в дистальному напрямку і досягає області зап`ястя. На межі середньої та нижньої третини передпліччя нерв видаляється від судинного пучка в променеву сторону.

Чутлива іннервація шкіри задньої поверхні передпліччя здійснюється в основному гілками заднього шкірного нерва передпліччя. Його основний стовбур в межах задньої ліктьовий області розташовується в підшкірній клітковині уздовж довгогорозгинача зап`ястя. Діаметр нерва на цьому рівні - 1,2-1,9 мм.

Взяття і варіанти пересадки клаптя.

Проксимальная точка ротації заднього клаптя передпліччя розташована на рівні виходу судинного пучка в заднє ложе передпліччя, дистальна - на 1-4 см вище шиловидного відростка ліктьової кістки в зоні анастомозу з задньої гілкою передній межкостной артерії (рис. 19.4.2).


Виділення заднього клаптя передпліччя є технічно складним завданням в зв`язку з малим діаметром живлять його судин і їх тісними взаєминами з кінцевими розгалуженнями глибокої гілки променевого нерва. Достатня безпеку цього етапу втручання досягається знекровленням сегмента і використанням коштів оптичного збільшення.

Доступ до судинної ніжці найбільш легко здійснити в середньої третини передпліччя між ліктьовим разгибателем зап`ястя і разгибателем V пальця. Після її виявлення тканини поділяють в проксимальному напрямку, коагулюючи відходять від судинного пучка м`язові гілки і зберігаючи на рівні клаптя перегородкова-шкірні судини.

Якщо задній клапоть передпліччя виділяють на периферичної судинної ніжці для його перс-садки на кисть, то частина комплексу тканин розташовується проксімальнсе місця виходу в заднє ложе основного судинного пучка. У ряді випадків подальшого виділення живлять комплекс тканин судин може перешкоджати рухова гілка променевого нерва до ліктьового разгибателю зап`ястя, що проходить над судинним пучком в поперечному напрямку (рис. 19.4.3, а).


При цьому використовують один з двох варіантів операції. При наявності чітко видимих перегородкова-шкірних судин, що йдуть до клаптя кілька дістальнсе місця проходження гілки нерва, харчування проксимальної частини виділяється комплексу тканин (особливо при його невеликих розмірах) може бути забезпечено з цих же судин через багате надфасціальное сплетіння. У цих випадках магістральний судинний пучок перев`язують відразу дистальніше місця проходження над ним гілки променевого нерва до ліктьового разгибателю зап`ястя (рис. 19.4.3, б).

При значних розмірах клаптя, а також якщо помітні перегородкова-шкірні судини до його дистальній частині відсутні, рухова гілка нерва, що йде до ліктьового разгибателю кисті, може бути пересічена і потім зшита (рис. 19.4.3, в).

При пересадці слід враховувати, що значна довжина і малий діаметр дистальної судинної ніжки можуть сприяти її випадковому перекруту в ході втручання з подальшим порушенням прохідності судин.

Тонка судинна ніжка може бути легко здавлена і після транспозиції клаптя, особливо при її проведенні в підшкірному тунелі. Тому в більшості випадків доцільно укласти судини в розсічені на всьому протязі тканини під візуальним контролем.

За даними Р. Вауоп і R. Pho (1988), довжина судинної ніжки може бути збільшена за рахунок сполучної гілки між задньою межкостной артерій і задньої гілкою передній межкостной артерії.

Однією з проблем, що нерідко виникають при пересадці заднього клаптя передпліччя на периферичної судинної ніжці, є недостатній венозний відтік через комітантние вени судинного пучка. Це може зажадати накладення мікроанастомози між однією з глибоких вен з веною сприймає ложа.

Інше рішення даного завдання - включення в судинну ніжку підшкірної вени, якщо вона може бути заздалегідь ідентифікована.

У клапоть може входити фрагмент ліктьової кістки з покриває його м`язом - довгим разгибателем I пальця.
Показання до операції. Дисталь дуга ротації клаптя перекриває рівень п`ясті, тому найбільш часто комплекс тканин використовується на периферичної судинної ніжці для заміщення дефектів тканин в області першого межпальцевого проміжку і тилу кисті.

Використання клаптя особливо доцільно при обмежених за величиною дефектах тканин і в разі пошкоджень одного з передніх магістральних судинних пучків передпліччя (променевого або ліктьового).
Розміри клаптя можуть досягати 15x7 см і більше.

Взяття заднього клаптя передпліччя не впливає суттєво на кровообіг в кисті, що є важливою перевагою даного донорського джерела тканин.

Недоліками операції є технічна складність виділення заднього міжкісткової судинного пучка і необхідність в ряді випадків поліпшення венозного відтоку шляхом накладення мікросудинних анастомозів.

В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилов