Відновлення сухожилля згинача пальця

методи

Трехфаланговие пальці

Зони 1 і 2

• Двоетапна пластика сухожиль

Зони 3, 4, 5.

• Двоетапна пластика (особливо при вираженому рубцювання).
• Одноетапна пластика з використанням вставки сухожильного трансплантата.
• Транспозиція сухожилля поверхневого згинача.
• Транспозиція сухожилля згиначів і шов «кінець в бік».

перший палець

Принципи аналогічні трехфаланговим пальцях

Через наявність тільки одного сухожилля згинача неможливо «перемикання» сухожилля згиначів на поверхневий.

Може бути виконана транспозиція сухожилля поверхневого згинача третього або четвертого пальців.

• Для відновлення бажано досягти зони 1.
• При виконанні двоетапного відновлення може бути використано сухожилля поверхневого згинача замість сухожильного трансплантата.

Одноетапне відновлення сухожилля згинача

У деяких випадках може проводитися в перші три тижні після пошкодження при відсутності рубцювання і інфекції, чистої рани, повному обсязі пасивних рухів, відсутності набряку.

Схильність до спайок, тому краще двоетапна тендопластіка.

Двохетапне відновлення сухожиль згиначів

відбір пацієнтів

• Ця операція складна навіть для досвідчених хірургів.
• З досвідом показання до двохетапному відновленню зменшуються!
• Немає підстав для виконання у пацієнтів з сумнівною обучаемостью, недостатньою мотивацією і порушеннями режиму. Операція буде не ефективною, результат може бути гірше, ніж в разі, якщо її не виконувати відразу.

Показання до двоетапної тендопластіке

• Виражений спайковий процес, що виключає можливість виконання теноліза.
• Відновлення в зоні 1 і 2.
• Пошкодження сухожилля згинача на рівні перелому фаланги і дефект стінки сухожильного піхви (звичайно запаяні).
• Перетин сухожилля згинача і необхідність відновлення кільцеподібних зв`язок. Неможливо одночасно виконати відновлення сухожилля і зв`язок, так як тоді утворюється рубцева спайка.
• Вроджена відсутність.

Обов`язково зважити варіант спостереження без вмешательства- ампутація або артродез дистального міжфалангового суглоба в багатьох випадках є оптимальним вибором при хірургічному лікуванні (швидше і більш надійне відновлення функції).

Відео: Вплив різних факторів на результат відновлення сухожиль згиначів

План двохетапній тенлопластікі

Етап 1

• Ревізія сухожилля (+/- спроба теноліза).
• Висічення сухожилля згиначів.
• При необхідності проводиться відновлення кільцеподібних зв`язок.
• Імплантація силіконового сухожильного спейсера (овального) або сухожильного стрижня (циліндричного) в залишки сухожильного піхви.
• Навколо силіконового імплантату утворюється гладка рубцовая капсула, яка діє як нове сухожильну піхву, забезпечуючи ковзання сухожильного трансплантата.
• Сухожильний спейсер підшивається дистально (а не проксимально), руху в прямому і зворотному напрямку при пасивному згинанні і розгинанні пальця.
• Починати терапію кисті для відновлення повної амплітуди пасивних рухів.
• Діапазон рухів:
• Пацієнт повинен відновити повний пасивний обсяг руху до виконання другого етапу.
• У кращому випадку після другого етапу - тендопластікі, ви зможете отримати амплітуду активних рухів, відповідну амплітуді пасивних рухів після першого етапу до виконання тендопластікі (іноді і трохи менше).
• Другий етап виконується після відновлення повної амплітуди пасивних рухів, зазвичай через 4-6 місяців після першого етапу.

етап 2

• Сухожильний спейсер видаляється з нового сухожильного піхви.
• Сухожильний трансплантат проводиться в нове сухожильну піхву.
• Він підшивається дистально таким же способом, як виконується реінсерція сухожилля згиначів.
• Проксимально фіксація виконується по Pulvertaft, триразовим проведенням трансплантата в розщепів проксимального кінця сухожилля.
• Існує кілька можливих донорських джерел сухожильного трансплантата.
• Контрольовані активні рухи починають відразу після операції, протягом трьох місяців навантаження обмежують для захисту відновленого сухожилля.

Особливості інформованої згоди для двоетапної тенлопластікі

План операції повинен бути детально обговорено. Бажано відправити пацієнта до фахівця по терапії кисті для того, щоб він детально описав курс лікування після операції.

Імовірність повного відновлення функції пальця невелика.

Для загоєння ран після першого етапу буде потрібно 2-3 тижні, потім необхідна терапія кисті для відновлення повної амплітуди пасивних рухів.

Джерело сухожильного трансплантата (і, ймовірно, рубці в донорському місці і наслідки - особливо, якщо при використанні розгиначів пальців стопи) обговорюють з пацієнтом.

Другий етап краще виконувати через 4-6 місяців після першого етапу. Можливий більший інтервал (без конкретних рекомендацій) між першим і другим етапами, якщо тільки сухожильний спейсер відторгається.

Після другого етапу буде потрібно реабілітація протягом трьох місяців.

Джерела сухожильних трансплантатів

Питання обговорюється з пацієнтом до операції в ході отримання інформованої згоди.

Сухожилля довгої долонній м`язи

• Довга долонна м`яз є приблизно у 85% населення.
• Тест для визначення наявності довгої долонній м`язи:
• Доторкнутися першим пальцем до мізинця.
• Зігнути зап`ясті з опором.
• Довга долонна м`яз розташована з ліктьової сторони променевого згинача кисті.
• Переконайтеся, що пальпується НЕ серединний нерв, також розташований з ліктьової сторони променевого згинача кисті, але глибше і без кріплення до долонної фасції.
• Отримання трансплантата сухожилля довгою долонній м`язи:
• Мобілізувати сухожилля від підлеглих тканин ножицями.
• Гострим сухожильних Стрипер відсікти сухожилля довгої долонній м`язи на рівні сухожильно-м`язового з`єднання.
• В іншому варіанті можна ввести кінці ножиць під сухожилля довгої долонній м`язи на рівні зап`ястя. Зігнувши зап`ястя, підняти сухожилля ножицями для натягу. Визначте сухожилля довгої долонній м`язи проксимально і перетнув його на рівні м`язової частини, використовуючи вузький скальпель (номер 11) через невеликий додатковий розріз.

Сухожилля полошвенной м`язи

• Подошвенная м`яз є приблизно у 80% людей.
• Сухожилля підошовної м`язи довге, і може бути використано для двох пальців при заміщенні дефекту від кінчика пальця до долоні або на одному пальці для пластики від кінця пальця до зап`ястя.
• Наявність або відсутність м`язи визначається при УЗД перед операцією.
• Отримання трансплантата сухожилля підошовної м`язи:
• Визначити простір наперед і медіальніше ахіллового сухожилля.
• Виконати в цій області розріз завдовжки 5 см.
• Близько ахіллового сухожилля трохи наперед виявляється сухожилля підошовної м`язи.
• Виділити подошвенную м`яз проксимально, використовуючи зубчасті гачки з тупими кінцями для розведення країв рани. Це полегшить подальше виділення.
• Перетнути сухожилля підошовної м`язи дистально.
• Плавно провести сухожильних Стрипер по сухожиль і зміцнити сухожилля дистально судинним затискачем.
• Плавно провести Стрипер в дистальному напрямку, натягуючи сухожилля затискачем і виконуючи напівкруглі коливальні рухи. Пройти до проксимальної частини гомілки і перетнути сухожилля на рівні сухожильно-м`язового з`єднання гострим кінцем стриппера.

Разгибатель пальця стопи

Для отримання трансплантата достатньої довжини може бути використано сухожилля розгинача 2, 3 і 4 пальців стопи.

Окремі сухожилля дистальніше гомілковостопного суглоба можуть зливатися.

отримання:

• Виконати невеликий поперечний розріз над сухожиллями розгиначів пальців трохи проксимальніше міжпальцевих проміжків.
• Знайти сухожилля і за допомогою сухожильного стриппера відшарувати його до гомілковостопного суглоба.
• Виконати ще один поперечний розріз і вивести сухожилля в рану.
• За допомогою сухожильного стриппера виділити сухожилля до м`язової частини на гомілки.
• Уникати поздовжніх розрізів на тилу стопи.

Відновлення кільцеподібних зв`язок

Не можна одночасно відновлювати сухожилля і зв`язки. Це повинно бути зроблено в два етапи.

донорський матеріал

• Дистанційні сухожилля.
• При відновленні декількох зв`язок необхідна довжина трансплантата досягається при взятті довгих згиначів через невеликий розріз на рівні зап`ястя.
• сухожильний трансплантат
• Утримує зв`язка розгиначів

Техніка відновлення кільцеподібних зв`язок

Підшивання до залишків кільцеподібної зв`язки. Якщо є прийнятна манжета із залишків зв`язки, трансплантат можна підшити прямо до неї «бік у бік» або провести сухожилля через неї.

Через канал в кістки. При відсутності залишків зв`язки висвердлюють невеликі канали в фаланзі для проведення нитки.

Ніжка сухожилля поверхневого згинача. При збереженні прикріплення на периферії ніжки сухожилля поверхневого згинача можуть бути підшиті до залишків зв`язки А2 або підшиті трансоссально через канал в кістки.

Спосіб обвивання. Петлею трансплантата кілька разів обвивають фалангу. Це дуже міцне відновлення, але трохи масивна.

• Зв`язка А2: провести петлю під разгибательное апаратом і використовувати подвійну петлю.
• Зв`язка А4: розмістити петлю над разгибательное апаратом.
• Виконання вимагає певної спритності, допоможе невелика судинна аневрізматіческого голка (Дешана) - слід дотримуватися обережності, щоб не захопити в петлю судинно-нервові пучки.
• Для одноразового обвивання фаланги потрібно 6-8 см сухожильного трансплантата. Для виконання подвійного обвиття при відновленні зв`язки А2 довжиною 10 мм потрібно трансплантат довжиною 12-16 см.