Вивихи трехфалангових пальців і пошкодження зв`язок: перша допомога, лікування, симптоми

Вивих запястно-п`ясткових суглобів

Це високоенергетична травма при ударі йди падінні. Часто зустрічаються як передомовивіхі, що зачіпають кістки зап`ястя, що утворюють ушкоджений суглоб йди суміжні кістки зап`ястя. Вивих більше двох запястно-п`ясткових суглобів одночасно - рідкість і є наслідком імпакціі (тиску) великої сили.

механізм

Описано різні механізми:

• Прямий удар в напрямку з долоні до тилу (наприклад, кермо мотоцикла)
• Осьова навантаження (удар стиснутим кулаком)
• Момент, що обертає з центром на тилу зап`ястя (наприклад, годинник)

Симптоми і ознаки

Виражена набряклість кисті і неможливість стиснути кисть в кулак через больових відчуттів.

діагностика

Діагноз можна поставити клінічно, але легко помилитися. При пальпації визначається болючість і виступ через тильного зміщення п`ясткових кісток. При нестабільності підстави п`ясткових кісток легко можуть вправлятися і вивіхівают, феномен відомий як «симптом клавіші».

Необхідна строго бічна проекція при рентгенографії, так як в передньозадній і косою проекціях особливо важко визначити пошкодження. Можливі проблеми інтерпретації рентгенограм отриманих в строго бічних проекцій - через накладення зображення підстав п`ясткових кісток. У цих випадках ключовим моментом є визначення кута нахилу зміщених п`ясткових кісток у порівнянні з нормою. Рентгенографія дозволяє виявити супутні переломи.

У разі сумніву показана КТ.

лікування

У гострому періоді методом вибору є закрита репозиція і фіксація спицями Кіршнера з іммобілізацією в гіпсовій пов`язці. Спиці видаляють приблизно через п`ять тижнів.

При нерозпізнаних або невправленії вивихах потрібно відкрита репозиція і реконструкція суглобової поверхні.

Для фіксації використовуються спиці Кіршнера або низькопрофільні пластинки і гвинти.

ускладнення

Пошкодження суглоба може призвести до розвитку остеоартрозу. В цьому випадку виконують резекцію суглоба і артродез.

При потужному поштовху в ранньому періоді може розвинутися гострий компартмент-синдром (синдром підвищення внутріфасціального тиску), а пізніше - тугоподвижность або контрактура коротких м`язів кисті.

П`ястно-фалангових суглоби

Повні вивихи зустрічаються рідко через масивного м`яко-тканого оточення, пошкодження зв`язок виявляються часто.

механізм

Долонна платівка стабілізує суглоб в повному розгинанні. При згинанні суглоба спрямовані убік зусилля обмежуються колатеральних зв`язками, вже натягнутими при цьому положенні. Зазвичай поштовх (удар) спрямований в бік ліктя і доводиться на четвертий і п`ятий пальці, викликаючи тим самим пошкодження променевих колатеральних зв`язок. Відносно другого і третього пальців ситуація протилежна, проте на другому пальці може призвести до пошкодження променевої коллатеральной зв`язки. Вивих в суглобі можливий в напрямку долоні, до тильної сторони або з латеральним зміщенням.

діагностика

• Пошкодження колатеральних зв`язок / відривні переломи: при таких пошкодженнях буває набряк і болючість в проекції п`ястно-фалангових суглобів з різним ступенем нестабільності. Перевіряти цілісність зв`язок слід в положенні повного згинання.
• Простий тильний вивих: палець розгинається приблизно на 7 °.
• Складний тильний вивих: відірвана ладонная пластинка і іноді сесамовідная кістка другого пальця знаходяться в порожнині суглоба, блокуючи вправлення. Крім того, головка п`ясткової кістки може порушуватися між сухожиллям згинача і сухожиллям червоподібної м`язи. Палець розгинається лише на 30 ° і є характерне западіння на долоні.
• Долонний вивих: зустрічається рідко. Поглиблення по тилу, палець розігнуть.

рентгенографія

Для візуалізації кісткового фрагмента при відривних переломах слід отримати рентгенограми в передньозадній і бічній проекціях, а також в проекції Brewerton. Візуалізація сесамоподібні кістки в суглобі в бічній проекції свідчить про інтерпозиції долонній пластинки.

лікування

Прості тильні вивихи зазвичай легко вправляються шляхом тракції, гиперєкстензии і потім згинання в суглобі. Палець фіксують до сусідніх, і проводять ранню мобілізацію.

Складні тильні вивихи: При невправімих вивихах необхідно спробувати ввести в суглоб 1-2% розчин лідокаїну, це може видавити з суглоба інтерпонірованние м`які тканини. Хірургічне вправлення здійснюють переважно тильним доступом. При долонно доступі існує ризик пошкодження пальцевих нервів. Ці вивихи зазвичай нестабільні. Іммобілізація в напівзігнутому положенні проводиться тільки при наявності нестабільності, в інших випадках показані ранні руху.

долонні вивихи можна вправити в закритому вигляді, проте вони схильні до нестабільності. При нестабільності показано хірургічне відновлення розірваних колатеральних зв`язок для відновлення стабільності.

переломи: Необхідно фіксувати великі зміщені фрагменти. До фрагменту зручніше підійти через долонний доступ. Відламки фіксують за допомогою гвинта або розвантажує зв`язки шва, якщо це допустимо за розмірами. В інших випадках фрагмент видаляють і зв`язку підшивають, використовуючи якірну фіксацію або чрескостний шов.

розриви зв`язок: При частковому розриві (незначне ослаблення зв`язки при згинанні, достатній натяг її в крайніх положеннях) шініруют палець в положенні середнього згинання на три тижні, потім починають руху разом з сусідніми пальцями, фіксованими до ушкодженого. При нестабільних повних розривах проводиться первинне відновлення або реінсерція з використанням нерассасивающіеся нитки. Кращий тильний доступ до зв`язкам.

діти: У дітей можуть бути переломи через ростковую зону тип III по Salter-Harris. Їх слід репоніровать і фіксувати гладкими спицями Кіршнера, не проводячи через ростковую зону.

Проксимальний міжфаланговий суглоб

Пошкодження дуже поширені, в поєднанні з переломами і без них. Ігри в м`яч особливо небезпечні щодо можливості цих пошкоджень.

механізм

У більшості випадків (90%) вивихи тильні, в 5% випадків - долоні і в інших 5% - виключно латеральні. Напрямок сили співпаде з осьовим компонентом вектора сили, спрямованим або до тилу, в долонну сторону або убік. Можуть бути пошкоджені наступні структури:

• Хоча б одна з колатеральних зв`язок
• долонна платівка
• Центральний пучок сухожилля розгинача

Симптоми і ознаки

Набряклість, деформація пальця і неможливість рухів в проксимальному міжфалангові суглобі через хворобливості.

діагностика

Клінічна діагностика та рентгенографiя для виявлення додаткових компонентів ушкоджень, т. О. Перелому або відривання кісткового фрагмента.

лікування

тильні вивихи (Часто з відривом невеликого кісткового фрагмента з долонній платівкою) вправляються під місцевою анестезією, потім рекомендують чергувати спокій і активні рухи в повному обсязі. Колатеральних зв`язки інтактні. Найбільш ймовірний вихід - фіксована сгибательная деформація, більш ймовірна, ніж нестабільність в розгинанні, тому ранні руху особливо важливі. При нестабільності в розгинанні (переразгибание), рекомендована дорсальная блокує шина на 2-3 тижні.

долонні вивихи легко вправляються. Рветься центральний пучок разгибателя, тому необхідна іммобілізація в розгинанні протягом чотирьох тижнів (шина або спиця Кіршнера), дистальний міжфаланговий суглоб і п`ястно-фаланговом суглоб залишають вільними.

Ротаційні долоні вивихи: Один мищелок затискаються між центральним і бічним пучками разгибательного апарату - важко вправити через інтерпозиції м`яких тканин. Необхідно спробувати зігнути п`ястно-фаланговий і проксимальний міжфаланговий суглоби для подовження бічного пучка. Якщо після вправляння суглоб стабільний, здійснюють фіксацію проксимального міжфалангового суглоба в розгинанні протягом чотирьох тижнів. При неможливості закритого вправляння проводять відкрите вправлення тильним доступом і відновлюють центральний пучок разгибателя. Іммобілізація в шині або спицею Кіршнера в положенні розгинання на чотири тижні.

відновлення зв`язок: Відновлювати ладонную пластику не потрібно. При незначній нестабільності коллатеральной зв`язки загоєння відбувається самостійно в шині, що перешкоджає навантаженні на зв`язку, руху починають через три тижні. Однак, при повній нестабільності необхідно первинне відновлення зв`язки. При пізній діагностиці показано або відновлення, або реконструкція зв`язки з використанням сухожильного трансплантата.

Пізнє виявлення тильних вивихів має поганий прогноз. Долонним доступом виконують реінсерцію долонній пластинки до основи проксимальної фаланги з використанням якірної фіксації, при відривному переломі кістковий фрагмент видаляють і виконують артропластику долонній платівкою.

Молоткообразная деформація пальців

механізм

Пошкодження виникає внаслідок різкого згинання (наприклад, удар м`ячем по пальцю). Може виникнути при незначному зусиллі (наприклад, при подтиканіі простирадла під матрац на ліжку). Нігтьова фаланга повисає і не може активно випрямитися. Розрізняють три типи молоткообразной деформації пальця:

• відрив сухожилля
• Сухожилля відривається з невеликим кістковим фрагментом
• Великий тильний кістковий фрагмент, іноді з підвивихи в суглобі

Симптоми і ознаки

Деформація дистального відділу пальця. Неможливість / можливість розгинання міжфалангового суглоба може бути болючою / безболісною. У застарілих випадках можлива деформація у вигляді «шиї лебедя».

діагностика

На рентгенограмі зігнута нігтьова фаланга. Можливий відрив (не) великого кісткового фрагмента при наявності / відсутності невідповідності суглобових поверхонь.

лікування

розрив сухожилля: Шинирование дистального міжфалангового суглоба в розгинанні на 8 тижнів постійно і ще на 4 тижні на ніч. У 80-90% випадків хороші результати. Такий спосіб лікування ефективний навіть при пізньому зверненні до 3-4 тижнів.

кісткові фрагменти: Необхідно шинирование на 6 тижнів. Хірургічна фіксація не завжди вдала: погане загоєння ран, тугоподвижность, втрата фіксації. Тому краще уникати відкритої фіксації, за винятком випадків великих фрагментів з підвивихи в суглобі.

пізніше звернення: При симптомах недостатності розгинання, може бути виконана реконструкція сухожилля з наступною тривалою іммобілізацією або артродез. При наявності вторинної деформації у вигляді «шиї лебедя» з пасивно корректируемой деформацією ефективним способом відновлення балансу пальця може бути тенотомія центрального пучка разгибателя.

Палець «Jersey»

Відрив сухожилля згиначів від дистальної фаланги. Пошкодження виникає при форсованому пасивному розгинанні дистального міжфалангового суглоба в момент натягу (скорочення) згиначів (наприклад, палець гравця зачіпається за спортивну форму (Jersey) іншого гравця). Зазвичай страждає четвертий палець недоминантной кисті.

Класифікація відривних ушкоджень сухожилля згиначів по Leddy і Packer

• I: Сухожилля на долоні
• II: Сухожилля на рівні проксимального міжфалангового суглоба (утримується брижі)
• III: Сухожилля на рівні кільцеподібної зв`язки А4 (утримується кістковим фрагментом)
• IIIa: Перелом дистальної фаланги і відрив

діагностика

Дистальний міжфаланговий суглоб знаходиться в положенні гиперєкстензии. Активне згинання відсутня. На долоні може спостерігатися хвороблива припухлість. При рентгенографії в бічній проекції видно кістковий фрагмент. У сумнівних випадках показані УЗД та МРТ.

лікування

Кращі результати при відновленні протягом перших кількох днів. Виконується реінсерція сухожилля до дистальної фаланги (якірна фіксація або трансоссальний шов). Кістковий фрагмент фіксується мінівінтамі і пластиною.

Пізніше звернення: великий кістковий фрагмент фіксують з хорошими результатами навіть через кілька тижнів. При ретракції м`язи приблизно через 10 днів швидке відновлення неможливо, розвивається згинальних контрактура. Можлива двоетапна тендопластіка, але це складно і пов`язано з ризиком втрати деякої амплітуди згинання в проксимальному міжфалангові суглобі. Альтернатива - артродез суглоба.