Пошкодження карпальному зв`язок і вивихи

Півмісяцева кістка може повністю вивіхівают в простір Poirier, проте в більшості випадків переважає перілунарний тип з «відділенням» кісток зап`ястя від півмісяцевої кістки.

Перілунарние вивихи, вивихи напівмісячної кістки, переломовивіхі

Це спектр пошкоджень з подібною послідовністю. Вони виникають при високоенергетичної травми. Щоб привести до таких наслідків сили зовнішнього впливу повинні призводити до:

• Гіперекстензії зап`ястя
• ліктьовий девіації
• Інтеркарпальной супинации

Експериментальні дослідження, проведені Mayfield і його колегами на анатомічному матеріалі, показали, що травма може зруйнувати або малу арку, тобто зв`язки, що стабілізують полулунную кістка, або велику арку, тобто кісткові структури, стабілізуючі полулунную кістка. Пошкодження починається з променевої сторони зап`ястя і триває в ліктьовому напрямку. Спочатку відбувається розрив ладьевидную-півмісяцевої зв`язки (I стадія). За цим може послідувати відділення гюлулунной від головчатой (2 стадія). При збереженні впливу розривається напівмісячний-тригранна зв`язка (3 стадія). На завершення напівмісячна кістка виштовхується в долонну сторону, а зап`ясті зміщується до тилу (4 стадія).

Перілунарние переломовивіхі

Пошкодження на рівні зап`ястя розвивається різними шляхами. Воно може полягати в пошкодженні зв`язок (як описано вище) або кісткових руйнування. Часто виділяються три типи ушкоджень:

• Трансладьевідние
• Трансголовчатие
• Через шилоподібний відросток променевої кістки.

Прийнято фіксувати перелом в гострій стадії для забезпечення первинного зрощення і для попередження нестабільності.

Етапи перілунарного вивиху, а) 1 стадія: перілунарная дисоціація в човноподібної-напівмісячний суставе- б) 2 стадія: дисоціація в напівмісячний-головчатой суставе- в) 3 стадія: дисоціація в напівмісячний-трехгранном суставе- г) 4 стадія: завершений вивих півмісяцевої кістки .

механізм

• Високоенергетичні пошкодження, головним чином в результаті падіння з висоти або дорожньо-транспортної пригоди, особливо мотоциклетна травма, яка веде до форсованого перерозгинання.
• Полумісячну кістка називають «наріжним каменем» зап`ястя. Кістки зап`ястя відокремлюються від неї в послідовності, описаної вище.
• Характер пошкодження може бути різним: чисті вивихи або переломовивіхі. Переломи визначають залежно від зламаної кістки, як наприклад, «трансладьевідние», «трансголовчатие», «трансшіловідние».

діагностика

• Пацієнти можуть мати інші важкі або становлять загрозу для життя травми. Тому пошкодження зап`ястя можуть бути пропущені.
• Клінічно зап`ясті виглядає дуже набряклим і іноді деформованим. Можливий кистьовий тунельний синдром.
• Рентгенограми в кращому випадку не піддаються інтерпретації недосвідченого спеціаліста і в гіршому можуть розцінюватися як нормальні.
• Ключовим моментом при діагностиці є виявлення критичного співвідношення півмісяцевої кістки з сусідніми кістками зап`ястя, перш за все з головчатой кісткою. Сама напівмісячна кістка може виглядати трикутної через долонно згинання, а в деяких випадках і видавлювання з проксимального ряду кісток зап`ястя.

лікування

Вивих слід вправити якомога раніше. Часто можлива закрита репозиція, іноді за допомогою витягнення за пальці. Зап`ястя згинається до тилу, і напівмісячна кістка вдавлюється в суглоб під головчатую кістка. Маніпуляції повинні бути дуже обережними, щоб не завдати додаткової травми, необхідна контрольна рентгенографія. Як тільки виконана репозиція, на рентгенограмах необхідно визначити взаємовідношення кісток зап`ястя. Деякі автори рекомендують після вправляння гіпсову іммобілізацію, однак при вираженій нестабільності це недоцільно. Можлива чрескожная фіксація спицями, але переважно відкрите відновлення порваних зв`язок зап`ястя.

Техніка відкритого відновлення зв`язок

Виконують тильний розріз по середній лінії. Розкривають третій тильний канал, і сухожилля довгогорозгинача першого пальця відводять в сторону. На цьому етапі буде видно розрив тильної капсули суглоба. Капсула розкривається по Бергеру (Berger). Відновлюють розташування кісток і фіксують 1,6 мм спицею Кіршнера, проведеної через променеву кістку в полулунную (щоб утримати полулунную кістка в її ямці), друга спиця проводиться через ладьевидную і головчатую кістки і наступна через тригранну в полулунную кістка. Ладьевидную-напівмісячна і напівмісячний-тригранна зв`язки відновлюються трансоссальнимі швами або за допомогою внутрішньокісткових якорів. Потім виконують розріз по долоннійповерхні і розкривають карпальний канал. Відводять сухожилля згиначів і серединний нерв, щоб виявити (зазвичай) поперечний розрив в долонній частині капсули суглоба. Проводиться відновлення. Вшивають шкіру і накладають гіпсову іммобілізацію. Спиці видаляють через 8 тижнів після операції.

Відновлювальні операції при невдалому лікуванні ушкоджень зап`ястя

Велика частина публікацій з хірургії кисті присвячена пізнього лікування пошкоджень зап`ястя або лікування наслідків невдалого відновлення. Метою цього лікування є вже не відновлення анатомічних співвідношень в суглобі, а свого роду компроміс, тобто збереження більшої функції з мінімально можливим залишковим дискомфортом.