Невідкладна допомога і анестезія при обробці ран

Відео: Перша допомога при саднах і порізах

Вибір місцевого анестетика здійснюється з урахуванням початку і тривалості його дії, а також побічних ефектів. Майже негайне знеболювання спостерігається при внутрикожном або підшкірному введенні 2% прокаїну, 1% лідокаїну, 1% мепівакаїна, 1% прилокаїну і 0,5% бупівакаїну. Прокаїн має коротку тривалість дії. Лідокаїн, мепівакаін і прилокаїн є препаратами середньої тривалості дії, а бупивакаин має тривалим анестезуючу ефектом. Однак тривалість анестезії може бути значно продовжена, якщо до розчину анестетика додається адреналін (Адреналін).
Позитивний ефект цього сосудосуживающего препарату слід зіставити з його несприятливим впливом на захисну систему пацієнта. При ін`єкції адреналіну в забруднені рани частота інфекційних ускладнень значно вище, ніж в контрольних ранах з тієї ж бактеріальної флорою. Навпаки, лідокаїн (1%, 2%) і бупівакаїн (0,5%) не порушують тканинну захист і, отже, можуть безпечно використовуватися у пацієнтів з забрудненими ранами. Для інфільтраційної анестезії ран або регіонарної блокади нервів кращий бупивакаин, оскільки він володіє більш тривалим знеболюючу дію, ніж лідокаїн.

інфільтраційна анестезія

Найбільш простим і зручним методом знеболювання більшості рваних ран є інфільтраційна анестезія. Підшкірні гілки чутливих нервів анестезуючих при введенні 0,5% розчину бупівакаїну (через голку № 30) в неушкоджену шкіру по периферії рани. Ін`єкції анестетика в краю різаної рани можуть бути менш болезненнимі- але вони сприяють дисемінації бактерій через пошкоджену тканину забрудненої рани, тому їх слід уникати.
Глибина і швидкість введення розчину є важливими детермінантами ступеня дискомфорту, випробовується пацієнтом. Знаходження голки в поверхневих шарах дерми неприємніше, ніж її проведення в субдермальних шар. Крім того, внутрішньошкірні ін`єкції анестетика більш болючі, ніж підшкірні. Швидка ін`єкція місцевого анестетика (менше 2 с) завжди викликає велику біль, ніж уповільнене введення (протягом 10 с) такого ж обсягу препарату. Повне знеболювання при внутрішньошкірне введення анестетика настає негайно, а після підшкірної ін`єкції - через 5-6 хв. Надійним методом мінімізації дискомфорту при інфільтрацінной анестезії є повільне введення (не менше 10 с) невеликої кількості анестетика через голку № 30 в глибоко розташовані шкірно-підшкірні тканини.

Регіонарна блокада нервів

Регіонарна блокада при поверхневій іннервації рани є цінним клінічним методом, який може безпечно виконуватися лікарем ОНП. Явна перевага такого способу перед інфільтраційної анестезією полягає в тому, що при його застосуванні не спотворюється анатомія рани, т. Е. Полегшується подальше зіставлення її країв. Його клінічна цінність стає особливо очевидною в разі знеболювання різаних і рваних ран в області долоні або стопи. Інфільтрація місцевого анестетика в цих виключно чутливих областях погано переноситься пацієнтами. На щастя, шляхи іннервації розглянутих анатомічних областей легко блокуються за допомогою регионарной анестезії. При виконанні таких блоків голку вводять в більш проксимальні шкірні ділянки, що мають значно вищий больовий поріг, ніж шкіра долоні або підошви.
При пошкодженні кисті регіонарні блокади виконуються на рівні проксимальної шкірної складки на долоннійповерхні зап`ястя. Для анестезії серединного нерва голку № 27 вводять перпендикулярно шкірної поверхні між сухожиллями довгого ладонного і променевого згиначів зап`ястя. Для отримання регіонарного блоку ліктьового нерва голку проводять між ліктьової артерією і ліктьовим згиначів зап`ястя. Після введення голку просувають віялоподібно в поперечному напрямку до появи парестезії. Потім голку фіксують і повільно вводять 5-10 мл 0,5% розчину бупівакаїну з адреналіном (1: 200 000). Серединний нерв іннервує променевої ділянку долоннійповерхні, а також долоні поверхні I, II, III пальців і променевої ділянку шкіри IV пальця. Ліктьовий нерв іннервує ладонную поверхню IV пальця (з ліктьової сторони) і V пальця.
Поверхневі гілки променевого нерва можна блокувати підшкірним введенням 5-10 мл 0,5% бупівакаїну з адреналіном, починаючи з рівня сухожилля променевого згинача зап`ястя і просуваючись по променевому краю зап`ястя дорсальнее шиловидного відростка. Чутливість тильній поверхні кисті на променевої стороні забезпечується однойменною нервом. 
При ізольованому пошкодженні пальця загальні нерви пальців проксимальніше міжпальцевих перегородок можуть бути анестезированного 0,5% бупівакаїном. Голку № 27 вводять в шкіру, яка покриває середню частину підстави проксимальної фаланги пошкодженого пальця. Голку проводять під кутом навколо кістки до тих пір, поки шкіра на долонній поверхні межпальцевого проміжком побелеет- при цьому ін`еціруется приблизно 2 мл 0,5% бупівакаїну. Перш ніж голка буде повністю вилучено з шкіри, її направляють в протилежну від пошкодженого пальця сторону, щоб аналогічним чином ввести місцевий анестетик. Загальний обсяг ін`еціруемих анестетика не повинен перевищувати 4 мл. Епінефрин як доповнення до бупівакаїну в таких випадках не повинен використовуватися, так як його введення може призвести до повного ішемічне ураження пальця.
Регіонарна блокада кількох гілок променевого нерва. Регіонарна блокада великогомілкової нерва призводить до анестезії всій поверхні стопи, за винятком бічній поверхні п`яти і стопи. Великогомілкової нерв проходить медіально по відношенню до гомілковостопного суглоба між медіальною кісточкою і п`ятковим сухожиллям, розташовуючись позаду і трохи глибше заднійвеликогомілкової артерії. Відразу ж під нижнім краєм медіальної кісточки він зазвичай розділяється на медіальний і латеральний підошовні нерви, віддаючи шпори гілки проксимальніше цього поділу.
Від медіального підошовного нерва відходять м`язові і шкірні гілки до підошви стопи, що вельми нагадує поділ серединного нерва кисті. Латеральний підошовний нерв віддає м`язові і шкірні гілки на підошві стопи (аналогічно поділу ліктьового нерва). Великогомілкової нерв блокується позаду медіальної кісточки. Бупівакаїн (0,5% розчин) вводиться через голку № 30 в підшкірну клітковину збоку від великогомілкової артерії або (при відсутності її пульсації) трохи наперед від медіального краю ахіллового сухожилля на рівні верхнього краю медіальної кісточки.
Через цю анестезування шкіру вводять голку № 22 (6-8-сантиметрової довжини) під прямим кутом до задньої поверхні великогомілкової кістки, просуваючи її до точки, розташованої трохи латеральніше заднійвеликогомілкової артерії. Голка зміщується в медіально-латеральному напрямку, що нерідко проявляється парестезією великогомілкової нерва в цьому випадку вводиться 0,5% бупівакаїн з адреналіном (1: 200 000). Якщо ж парестезія не спостерігається, то 10-12 мл анестезуючого розчину ін`еціруются в проекції нерва по задній поверхні великогомілкової кістки при добуванні голки на 1 см. У разі появи парестезії знеболювання досягається через 5-10 хв. За відсутності парестезії знеболювання починається лише через 30 хв.
При пошкодженні пальця на нозі застосовується скоріше блокада пальцевих нервів, ніж блоки в області коліна. У таких випадках не можна додавати адреналін до розчину бупівакаїну, оскільки це загрожує незворотними ішемічними змінами в тканинах пальця. Голку № 27 проводять черезшкірно на тильній поверхні стопи в середині основної фаланги пошкодженого пальця. Голка повинна обійти кость- розчин вводиться до тих пір, поки шкіра поверхні стопи не побіліє. При підтягуванні голки ін`еціруется приблизно 1,5 мл 0,5% бупівакаїну. До повного вилучення голки зі шкіри її направляють в протилежну від пошкодженого пальця сторону, щоб аналогічним чином ввести місцевий анестетик. Загальна кількість введеного розчину анестетика не повинно перевищувати 3 мл.
Для знеболення великого пальця стопи застосовується модифікована циркулярна блокада. Голку № 27 вводять черезшкірно на тильній поверхні стопи з основи великого пальця і просувають її донизу до веління шкіри підошовної поверхні стопи. У міру вилучення голки в тканини ін`еціруется 1,5 мл бупівакаїну. Перш ніж видалити голку, її проводять під шкірою на тильній поверхні великого пальця і ін`єктують (при добуванні голки) 1,5 мл бупивакаин. Потім голку вводять через анестезированного шкіру медіально на тильній поверхні великого пальця і просувають до тих пір, поки підошва не побелеет- після цього голку починають витягувати, ін`еціруя 1,5 мл 0,5% бупівакаїну. Для анестезії великого пальця зазвичай потрібно приблизно 4,5 мл 0,5% бупівакаїну.
Методи регіонарної блокади надглазничного, надлобкового, мовний, підборіддя і великого вушного нервів прості і безпечні. Для отримання регіонарного блоку передньої частини голови (особи) використовуються 3-6 мл 0,5% розчину бупівакаіна- після вкола голки № 27 над поверхневої точкою анестетик вводиться підшкірно по всій довжині брови.
Блокада язичного нерва краща при серйозному пошкодженні передніх відділів язика. Цей вид знеболювання виключно чутливого і рухомого мови має явні переваги перед місцевою анестезією інфільтраційної. Мовний нерв є загальним сенсорним нервом з додатковими тактильними і секреторними волокнами. Він іннервує тіло і кінчик язика, дно порожнини рота і ясен. У порожнину рота нерв входить між медіальної крилоподібні м`язом і гілкою нижньої щелепи.
Внутрішньоротову блокаду язичного нерва починають з ідентифікації переднього краю нижньої щелепи (коса лінія). Потім голку № 27 вводять трохи медіальніше цієї лінії в точку, розташовану приблизно на 1 см вище прікусних поверхні третього корінного зуба. Проведення голки через слизову оболонку можна зробити безболісним, якщо нанести на місце вкола анестезуючий засіб. З використовуваних для цієї мети анестетиків найбільш ефективні тетракаїн, дібукаін, лідокаїн, діклонін і гексілкаін.
Після знеболювання місця ін`єкції голку повільно просувають уздовж медіальної поверхні гілки на глибину 2 см. Під час введення голки шприц повинен знаходитися паралельно тілу нижньої щелепи і прікусних поверхонь зубів нижньої щелепи. Після введення 2-4 мл 0,5% бупівакаїну з адреналіном (1: 200 000) шприц повертають до малих корінних зубів протилежної сторони, в той час як голка залишається в контакті з гілкою нижньої щелепи.
Анестезіруя мовний нерв, важко уникнути блокади нижнього альвеолярного нерва, який, як і підборіддя нерв, знаходиться в каналі нижньої щелепи. Цей нерв іннервує шкіру і слизову оболонку нижньої губи. При пошкодженні нижньої губи доцільно проведення блокади НЕ мовний, а підборіддя нерва в підборідному отворі. Вона виконується або при зовнішньому доступі, або через порожнину рота. В останньому випадку слизова оболонка знеболюється шляхом нанесення на неї местнодействующіх анестетика. Підборіддя отвір розташоване на внутрішній поверхні нижньої губи в місці її з`єднання з яснами першого малого корінного зуба (трохи позаду нього). Голка вводиться в точку поруч з підборідним отверстіем- її не слід проводити в цей отвір, щоб уникнути пошкодження нерва, яке супроводжується порушенням чутливості нижньої губи.
Вушна раковина також дуже сприйнятлива до місцевої блокаді нервів. Її чутлива іннервація здійснюється головним чином волокнами, що відходять від передньої і задньої гілок великого вушного нерва, а також (в меншій мірі) ушно-скроневих і малим потиличних нервами. Знеболювання вушної раковини легко досягається введенням 0,5% розчину бупівакаїну уздовж її заснування спереду і ззаду. Іноді потрібно додаткове введення анестетика в задню стінку зовнішнього слухового проходу (область, иннервируемая вушними гілками блукаючого нерва).

Побічні ефекти анестетиків

Побічні ефекти місцевих анестетиків можуть бути розділені на алергічні реакції і системну інтоксикацію. Алергічні реакції на введення місцевих анестетиків досить рідкісні. За більшість алергічних реакцією відповідальні деривати складного ефіру параамінобензойної кислоти, такі як прокаїн (новокаїн) - реакції, викликані сполуками місцевих анестетиків амідного типу (лідокаїн, тримекаин), спостерігається відносно рідко. Оскільки препарати амідного типу імовірно нездатні стимулювати утворення антитіл, справжня анафілаксія при їх використанні не спостерігається.
Деякі пацієнти, імовірно мають алергію на з`єднання амідного типу, дають позитивну шкірну реакцію на консерванти (наприклад, метилпарабен) або на стабілізатори, що додаються до місцевих анестетиків, але не на анестетик як такої. Оскільки системні клінічні прояви токсичної відповіді на препарат аналогічні спостережуваним при алергічної реакції, визначення істинної алергічної реакції може бути досить складним. Спричинюється цими препаратами стимуляцію ЦНС, яка виявляється тахікардією, нудотою, блювотою і судомами, можна сплутати з IgE-опосередкованої реакцією або анафілаксією.
Використання вазоконстрикторов, подібних епінефрину, з місцевими анестетиками може викликати системні ефекти, що симулюють симптоми анафілаксії.
Системна інтоксикація зазвичай обумовлена або ін`єкцією надмірної кількості місцевого анестетика, або швидким ненавмисним в / в введенням препарату в багато забезпечену судинами область. Спостережувані побічні реакції зачіпають перш за все ЦНС і серцево-судинну систему і можуть бути розділені на 4 стадії. Першими несприятливими ознаками є продромальний симптоми ЦНС, такі як запаморочення, дзвін у вухах, ністагм і сіпання дрібних скелетних м`язів. Потім можлива поява судом тонічного або клонического типу.
У більшості випадків локальні або системні судоми проходять самостійно завдяки швидкому перерозподілу препарату в організм. Якщо ж судоми не припиняються, то внутрішньовенно призначаються невеликі дози діазепаму, які при необхідності повторюються (з обережністю). Може послідувати депресія ЦНС, при якій судомна активність закінчується, а дихальні зусилля стають млявими. На цій стадії ефективні допоміжні заходи, що включають підтримку прохідності дихальних шляхів і проведення гіпервентиляції. У фінальній стадії з`являються ознаки та симптоми серцево-судинного колапсу, що вимагає інфузії рідини і застосування вазопресорів або інотропних препаратів з позитивною дією.
Найкращим способом лікування системної інтоксикації є її профілактика. Слід уникати швидкого введення місцевого анестетіка- препарати повинні застосовуватися в рекомендованих дозах.

аплікаційна анестезія

Одним з методів аплікаційної анестезії при лікуванні ран є місцеве застосування розчину, що містить тетракаїн (0,5%), адреналін (в концентрації 1: 2000) і кокаїн (1,8%). Переваги цього методу - знеболювання без дискомфорту і набряку тканини, а також інтенсивна вазоконстрикция, яка веде до знекровлення рани. Розчин тетракаїну, адреналіну і кокаїну можна використовувати при обробці ран вушної раковини, статевого члена і пальців з огляду на можливу порушення їх обмеженого кровопостачання. Цей розчин не повинен застосовуватися і при обробці (або лікуванні) слизових оболонок через подальшого розвитку токсичної реакції на кокаїн.
У нашій практиці аплікація даного розчину привела до підвищення частоти інфекційних ускладнень і некрозу країв рани. Крім того, небезпека інтоксикації кокаїном, особливо у дітей, і необхідність здійснення суворого контролю за наркотиками представляють додаткові труднощі при його використанні.
Р. Ф. Едліх, Дж. Т. Роудхевер, Дж. Г. Текер

Поділитися в соц мережах:

Cхоже