Загальні принципи місцевої анестезії в невідкладної травматології

Місцева анестезія розрахована на переривання больової чутливості за допомогою фізико-хімічної блокади однієї з точок по ходу периферичного нерва.

Синоніми місцевої анестезії: регионарное знеболювання, провідникова анестезія (блокада), периферична, нервова, больова анестезія (блокада).

Механізм дії місцевих анестетиків полягає в придушенні електровозбудімості тканин за допомогою переривання хвилі деполяризації, необхідної для передачі нервового імпульсу.

Спочатку припиняється провідність по тонким безміеліновим волокнам, відповідальним за больові, температурні відчуття, проведення еферентних симпатичних імпульсів. Далі блокуються волокна, що передають тактильні, пропріорецептивні відчуття, і в останню чергу - рухові пучки, які контролюють м`язовий тонус, довільні рухи.

При цьому розчини місцевих анестетиків у високій концентрації переривають всі види чутливості і рухову функцію, а в невеликій концентрації - тільки біль (так званий диференційований блок). Зникаючі в першу чергу больові і температурні відчуття відновлюються останніми.

До різних варіантів місцевої анестезії відносяться: безпосередня інфільтрація тканин (місцева інфільтраційна анестезія), введення розчинів місцевих анестетиків в безпосередній близькості від великого нерва (провідникової блок), внутрішньовенне або внутрішньоартеріальне вливання розчинів місцевоанестезуючих агентів. Регіонарна анестезія може досягатися за допомогою холоду, електрострумів.

Інфільтраційна анестезія розрахована на вимикання закінчень чутливих нервів (так звана термінальна анестезія). Інфільтрацію тканин розчином місцевого анестетика здійснюють з поверхні в глибину тканин або з глибоких шарів до поверхні. Останній спосіб більш кращий, так як по ходу первинної ромбовидної анестезії глибоких шарів одночасно знеболюється і велика частина поверхні внаслідок наявності в них нервових провідників.

Провідникова анестезія має на увазі пери і ендоневрального введення розчину місцевого анестетика, якщо мова йде про великих стовбурах периферичних нервів. Варіантами методу по суті є введення розчинів місцевих анестетиків в субарахноїдальний (спинномозкова анестезія) або в епідуральний простір (епідуральна анестезія).

Ще один варіант введення розчину в місцях виходу нервових корінців з хребетного каналу отримав назву паравертебральной блокади. У клінічній практиці нерідко вдаються і до інших способів провідникової анестезії: блокада сплетінь всієї кінцівки (ПЛЕКСУС-анестезія), вегетативна блокада на різних рівнях (зірчастий вузол, симпатичний стовбур, блукаючий нерв).

Коли розчин місцевого анестетика вводять в вену під джгутом, він поширюється в дистальному напрямку, тобто ретроградно, і створює суцільну зону анестезії. Така внутрішньовенна анестезія обмежена часом перебування джгута на кінцівки (не більше 1-1,5 ч) і досить високим ризиком токсичних реакцій, що розвиваються в момент зняття джгута і відновлення кровотоку.

При комбінованому введенні місцевого анестетика і гіпнотіка домагаються анестезії та центрального оглушення, що може забезпечити більш сприятливі умови для проведення великих операцій. При введенні розчину місцевого анестетика в артерію отримують не тільки знеболюючий, але і виражений судинорозширювальний ефект, вельми корисний після втручання на судинах.

Поверхнева анестезія блокує кінцеві чутливі закінчення на шкірі і слизових оболонках, тому розчин місцевого анестетика наносять безпосередньо на поверхню шкіри або слизової оболонки з пульверизатора або пензликом.

характеристика препаратів

Характеристика препаратів, що застосовуються в даний час для місцевої анестезії, представлена в табл. 4.

Назва (синонім)	Виразність дії (в порівнянні з новокаїном)	токсичність	Початок і тривалість дії	Рекомендовані дози, мг
Новокаїн (прокаїн)	1	1	Через 5 хв-1 год	500	1000
Дикаїн (тетракаїн, аметокаін, понтокаін)	У 12 разів і більше	У 10 разів і більше	Через 5 10 хв-1 год	20	20
Лідокаїн (ксилокаин, лігнокаін, ксікаін)	У 4 рази і більше	У 2 рази і більше	Негайно-2-4 ч	300	500
Мепівакаін (карбокаін, скандікаін)	У 4 рази і більше	У 2 рази і більше	Негайно-2-4 ч	300	500
Прілохаін (ксілонест, цітанест)	У 4 рази і більше	В 1,6 рази і більше	теж	400	600
Бупівакаїн (карбостезін, маркаін)	У 16 разів і більше	У 6 разів і більше	Негайно-6-12 ч	75	150
Бутацетолуід (хостакаін)	У 4 рази і більше	незначно	Негайно-1-2 ч	500	1000
Етідокаін (дуранест)	У 16 разів і більше	У 6 разів і більше	Негайно-6-12 ч	300	500
Тримекаїн (мезокаїн)	У 3 рази і більше	В 1,5 рази і більше	Негайно-6-12 ч	300	350

До порівняльної оцінки місцевих анестетиків підходять з позицій наступних основних вимог: можливість використання для будь-якого виду місцевого знеболювання, висока селективність фармакологічної дії (вплив на тканину нерва), невисока токсичність, повна оборотність дії, відсутність больових відчуттів під час дії препарату, швидке настання і достатня тривалість знеболюючого ефекту.

Повинні враховуватися фізико-хімічні властивості препаратів: повна розчинність в фізіологічному розчині хлориду натрію, у воді, стабільність розчинів, особливо при стерилізації, дії світла і повітря, сумісність з вазоактивними агентами і антибіотиками. У найбільшій мірі всім цим вимогам відповідають лідокаїн, мепівакаін. Порівняно більш токсичні бупивакаин, тетракаїн, які допустимо застосовувати тільки для провідникових блокад і спинномозкової, епідуральної анестезії.

За останні роки в хірургічній клініці проведено всебічне вивчення вітчизняного препарату тримекаина, що володіє значними перевагами перед новокаїном [Шаров Н. А., 1989]. Тримекаїн щодо нетоксичний, добре розчинний, не дратує тканини, не викликає алергічних реакцій, сумісний з антибіотиками, сульфаніламідами, має бактеріостатичний ефект.

Загальні токсичні реакції реєструються в 6,4% спостережень. Ознаки отруєння тримекаином і новокаїном ідентичні: інтоксикація, збільшення числа серцевих скорочень, частоти дихання, при значному передозуванні - клонікотоніческіе судоми, можлива смерть на тлі серцево-легеневої недостатності. У звичайній дозуванні препарат не чинить токсичного впливу на міокард, не пригнічує еритро- і лейкопоез.

Починаючи з 0,25% концентрації розчину, тримекаин має виражену бактерицидну дію на стафілококи, стрептококи, кишкову паличку, а з 0,75% концентрації - на більшість патогенних мікробів, виключаючи синьогнійну паличку. Одночасно тримекаин посилює дію антибіотиків.

В експериментах на тваринах виявлено стимулюючий вплив препарату на процес регенерації кістки. Тому препарат рекомендований не тільки як засіб знеболювання, але і прискорення консолідації кісткових переломів (ін`єкції в гематому зони перелому 20мл 2% розчину).

Для інфільтраційної анестезії застосовують 0,25-0,5% розчини трімекаіна- для провідниковогознеболювання 1-2% раствори- для лікування запальних захворювань черевної порожнини в складі блокад - 200 мл, 0,25% розчину.

У комбінації з місцевими анестетиками нерідко застосовують препарати, що володіють сильними судинозвужувальними властивостями, що зменшує операційну крововтрату, помітно пролонгує дію анестетиків (уповільнення всмоктування і виведення), зменшує загальну дозу препарату, що вводиться і знижує токсичні ефекти. Додають адреналін (норадреналін) в співвідношенні 1: 100 000 - 1: 200 000, т. Е. На 20 мл розчину місцевого анестетика доводиться 0,1 мл 0,1% адреналіну (5 мкг / мл).

Сильне специфічну дію в -адреноміметиків на міокард обмежує введення розчинів місцевого анестетика з адреналіном в загальному обсязі 30 мл (не більше 250 мкг) - вища доза для норадреналіну становить 1000 мкг. Судинозвужувальні агенти не можна застосовувати для анестезії областей з погано розвиненим колатеральним кровообігом (вуха, пальці, статевий член), як і неприпустимо їх додавання до розчину анестетика, що вводиться внутрішньосудинним шляхом (тривалий спазм судин, порушення кровообігу, загроза омертвіння).

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк