Анестезія в естетичної хірургії

Відео: Анестезія в естетичної хірургії

Операції в естетичній хірургії відносяться до категорії як простих, так і складних. Істотно може коливатися тривалість операцій: від декількох хвилин до декількох (7-8) годин. Операції проводяться як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах, причому частка амбулаторних операцій становить, за даними Центру пластичної та реконструктивної хірургії, близько 35%.

Більшість пацієнтів в естетичній хірургії відносяться до класу I-II за фізичним станом, а ступінь ризику анестезії та операції зазвичай знаходиться в діапазоні IA-IIБ (ASA I-II). Передопераційне обстеження проводиться відповідно до загальноприйнятих стандартів і обов`язково включає рутинні лабораторні дослідження, електрокардіографію та огляд анестезіологом.

Важлива оцінка психологічного статусу пацієнта, так як це, крім усього іншого, впливає на вибір методу анестезії, хоча в більшості випадків пацієнти в клініці естетичної хірургії воліють перебувати в стані медикаментозного сну навіть в ході невеликих амбулаторних операцій.

Взаєморозуміння і взаємна довіра анестезіолога і пацієнта мають велике значення для вибору методу знеболення та оцінки пацієнтом якості проведеної анестезії.

Як відомо, на вибір того чи іншого методу анестезії впливають безліч факторів:
1) травматічіость операції;
2) область тіла, на якій проводиться втручання;
3) тривалість операції;
4) положення пацієнта на операційному столі;
5) ступінь впливу операції та анестезії на кровообіг, дихання і інші системи життєдіяльності пацієнта;
6) проведення операцій в амбулаторних або стаціонарних умовах.

Місцева інфільтраційна анестезія

Місцева інфільтраційна анестезія є найбільш простим і безпечним методом знеболювання, вона в меншій мірі впливає на діяльність життєво важливих функцій пацієнта, ніж інші види анестезії.

Крім цього, місцева анестезія знижує афферентную імпульсацію, запобігає розвитку патологічних реакцій, пов`язаних з болем і травмою тканин під час операції.

Інфільтрація тканин розчином місцевого анестетика може використовуватися в різних варіантах: самостійно, з внутрішньовенним введенням седативних засобів, а також в якості аналгетичної компонента загальної анестезії.

Введення перших порцій місцевого анестетика викликає больові або неприємні відчуття. Тому для премедикації або внутрішньовенної седатации на період анестезії використовують наркотичні анальгетики або седативні препарати.

Як місцево-анестезуючий засіб найбільш часто використовують розчини лідокаїну в концентрації 0,25-0,5% (максимальна доза 2000мг 0,25% розчину і 400 мг 0,5% розчину).

Застосування 0,25% розчину бупівакаїну для тривалого післяопераційного знеболювання можливо, однак обмежена через його високу токсичність (максимальна доза - 175 мг, при додаванні адреналіну в розведенні 1: 200 000 - 225 мг).

Додавання адреналіну в розчини місцевих анестетиків істотно збільшує тривалість місцевої анестезії, уповільнює потрапляння препарату в циркулює кров і, отже, зменшує ефекти резорбтивної дії.

Навіть при перевищенні рекомендованих доз вводяться місцевих анестетиків прояви їх токсичності зустрічаються рідко. Так, за даними C.Gumicio і співавт., При введенні лідокаїну в дозі 8,5 мг / кг (в середньому для дорослого - 600 мг) з адреналіном концентрація лідокаїну в плазмі крові не перевищувала 1 мкг / мл.

Відомо, що токсичний ефект спостерігається при концентрації 5 мкг / мл і вище. При цьому потрібно мати на увазі, що звичайні дози, використовувані для дорослих, можуть бути токсичні для дітей.

Місцева анестезія з внутрішньовенним введенням седативних засобів і без них може використовуватися при естетичних операціях на обличчі, невеликих коригуючих операціях на молочних залозах і кінцівках, ліпосакції невеликого обсягу.

Як аналгетичний компонент загальної анестезії введення місцевих анестетиків доцільно використовувати при складних естетичних операціях на голові і ринопластика, об`ємних маммопластику, операціях на передній черевній стінці. Кількість введеного препарату не повинно перевищувати гранично допустимих доз.

Внутрішньовенне введення седативних засобів

При пластичних операціях внутрішньовенне введення седативних засобів в поєднанні з місцевою анестезією не є простою процедурою. Даний метод найбільш прийнятний для спокійних і врівноважених пацієнтів без серйозних супутніх захворювань.

Внутрішньовенна седатации дозволяє забезпечити нерухомість і спокій пацієнта при операції під місцевою анестезією, зменшує неприємні відчуття, пов`язані з присутністю в операційній і введенням місцевого анестетика.

Найбільш часто в операційній використовують бензодіазепіни. Мідазолам має деякі переваги. Він в 2 рази активніше діазепаму по седативно-гіпнотичного ефекту, починає діяти швидше і викликає більш виражену амнезію, забезпечує раннє і повне пробудження і менш тривалий седативний ефект після операції. Крім того, діазепам викликає біль і роздратування вени при ін`єкції.

Антагоніст бензодіазепінів, флумазенил, дозволяє знімати все ефекти бензодіазепінів, що особливо важливо для амбулаторних пацієнтів. Однак висока ціна флумазеніла, мабуть, ще довго буде обмежувати його використання в клінічній практиці.

Одночасне використання бензодіазепінів з наркотичними анальгетиками значно підвищує комфорт пацієнтів під час місцевої анестезії. Широко використовується мідазолам (2-5 мг внутрішньовенно) з подальшим введенням фентанілу (25-50 мкг внутрішньовенно). Однак таке поєднання може викликати значну депресію дихання і високу ймовірність гіпопное і апное. Використання замість фентанілу агонист-антагоніста буторфанола (стодоли, морадол) в дозі 0,03 0,06 мг / кг викликає депресію дихання в значно меншому ступені. Там, де необхідно більш виражений седативний ефект, можна використовувати барбітурати.

Комбінація бензодіазепінів з кетаміном є іншим хорошим поєднанням для забезпечення короткого періоду глибокої аналгезії під час інфільтрації зони операції місцевим анестетиком.

Перевага кетаміну полягає в тому, що він в меншій мірі викликає релаксацію м`язів, яка перешкоджає западению мови і забезпечує прохідність верхніх дихальних шляхів. Це властивість кетаміну дозволяє з високим рівнем безпеки проводити операції на голові та шиї хворого з додатковим використанням місцевої анестезії.

Введення кетаміну може викликати ускладнення у деяких пацієнтів, тому протипоказаннями для його використання можуть бути стенокардія, серцева недостатність, гіпертонічна хвороба, порушення мозкового кровообігу, судомні синдроми, психічні порушення, захворювання щитовидної залози з її гіперфункцією, підвищення внутрішньоочного тиску.

Мідазолам істотно нівелює серцево-судинну і психосоматическую реакції на введення кетаміну. Для індукції доза мідазоламу становить 0,03-0,075 мг / кг і кетаміну -0,5-1 мг / кг. При необхідності можливе введення кетаміну шляхом безперервної інфузії - 10-20 мг / (кг-хв). Для профілактики саливации і попередження інших небажаних реакцій необхідно використовувати атропін.

Пацієнтів доцільно попереджати про можливі сновидіннях після операції. Якщо використовувати кетамін вкрай небажано, то аналгезию можна проводити наркотичними анальгетиками.

Препаратом вибору в якості гіпнотіка все частіше стає пропофол (Диприван - Zeneca). Основні його переваги: швидке і повне пробудження навіть після тривалих операцій, гарне самопочуття і гарний настрій пацієнтів, більш низька частота нудоти і блювоти, ніж після використання інших препаратів.

Недоліками пропофолу є біль при введенні і зниження артеріального тиску. Біль під час введення гіпнотіка зменшується після попереднього внутрішньовенного введення лідокаїну або наркотичного анальгетика. Зниження артеріального тиску можна запобігти варіюванням ефекту дії.

При тривалих операціях переваги вельми дорогого пропофолу іноді «конкурують» з витратами на всю анестезію. Тому в таких ситуаціях доцільно використовувати мідазолам як базис-анестезії, а підтримувати її закисом азоту і безперервним введенням пропофолу в невеликих дозах.

Незважаючи на великі витрати, необхідно враховувати, що пропофол скорочує тривалість післяопераційного спостереження і кількість необхідного для цього медичного персоналу. Його використання забезпечує можливість швидкої виписки і, що дуже важливо, залишає гарне враження у пацієнта від анестезії.

Серед інших седативних засобів в пластичній хірургії використовують дроперидол, бензодіазепіни, антигістамінні препарати і фенотіазини.

Головним негативним властивістю всіх цих препаратів є велика тривалість дії, що дозволяє використовувати їх тільки при тривалих операціях і у пацієнтів в умовах стаціонару. Отже, успішна внутрішньовенна седатации вимагає правильного вибору препарату та варіювання ефекту дії відповідно до реакцією пацієнта.

Метод внутрішньовенної седатации в поєднанні з місцевою анестезією можна використовувати при більшості естетичних операцій, за винятком тих випадків, коли не вдається забезпечити адекватну самостійну вентиляцію легенів," а також при операціях з більш значною крововтратою і у пацієнтів з серйозними супутніми захворюваннями.

Загальна анестезія

Операції на тулуб і на обличчі можна виконувати як з інтубацією трахеї, так і без неї. Індукцію в наркоз і інтубаціютрахеї проводять стандартно з використанням барбітуратів.

Підтримка анестезії можна здійснювати різними методами. У зв`язку з тим, що при косметичних операціях часто проводиться інфільтрація зони операції розчинами місцевого анестетика з адреналіном, потреба у введенні наркотичних анальгетиків може бути обмежена періодом індукції і часом інфільтрації зони операції місцевим анестетиком. Повторно наркотичні анальгетики вводять перед інфільтрацією черговий зони операції або постійно в невеликих дозах для зняття реакції пацієнта на інтубаційну трубку.

Застосування місцевої анестезії дозволяє значно знизити витрату анальгетиків як під час операції, так і після її закінчення. При цьому істотно зменшується частота нудоти і блювоти в післяопераційному періоді.

Пропофол в комбінації з наркотичними анальгетиками можна використовувати як для індукції, так і для підтримки анестезії. Ці препарати можна поєднувати з закису азоту, мідазоламом або низькими концентраціями інгаляційних анестетиків. Пропофол з закисом азоту (в порівнянні з барбітуратами) забезпечує більш швидке пробудження і можливість самообслуговування пацієнта. Внутрішньовенне крапельне введення препаратів дозволяє зменшити необхідну дозу і забезпечує більш швидкий вихід з наркозу.

Загальна анестезія з штучною вентиляцією легень показана при пластичних операціях на передній черевній стінці, великих маммопластику, ліпосакції великого обсягу, ринопластика, у літніх пацієнтів із супутніми захворюваннями.

Використання адреналінсодержащіх розчинів

Великі косметичні операції і ліпосакції великого обсягу можуть супроводжуватися значною крововтратою, яка вимагає відновлення балансу рідини під час операції і в післяопераційному періоді. Суттєво зменшити крововтрату дозволяє використання методики інфільтрації зони операції розчинами, що містять адреналін (1: 200 000). Це бажано при багатьох косметичних операціях і стає обов`язковою умовою для ліпосакції.

Використання свіжоприготованих розчинів з адреналіном, ретельна інфільтрація, витримка часу до початку дії адреналіну (10-15 хв) є важливими правилами роботи хірургів.

При пластичних операціях часто використовують інфільтрацію підшкірної жирової клітковини великою кількістю місцевого анестетика з адреналіном, тому контроль за загальною дозою, що вводиться місцевого анестетика обов`язковий.

Так як адреналінсодержащіе розчини вводять підшкірно, після початкового періоду всмоктування спостерігається місцеву судинозвужувальну дію, яке обмежує подальше надходження препарату в циркулює кров. Проте минуща тахікардія, іноді з гіпертензією і аритмією, спостерігається часто. Спроби лікування тахікардії, гіпертензії і аритмії за допомогою відповідних препаратів можуть приводити до тривалого дії останніх, яке зберігається і після закінчення дії адреналіну, викликаючи, в свою чергу, брадикардію та гіпотензію.

Якщо у пацієнта існують фактори ризику, такі як аритмії, порушення коронарного кровообігу, судинні захворювання головного мозку, то для профілактики тахікардії та гіпертензії можна використовувати невеликі дози в-блокаторів ультракороткої дії. Але в таких ситуаціях краще відмовитися від введення розчинів адреналіну, а може бути і від операції.

В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилов