Особливості знеболювання в літньому віці і при наявності супутніх захворювань

У літніх пацієнтів часто зустрічаються хронічні і дегенеративні захворювання, в зв`язку з чим нерідко потрібна медикаментозна підготовка (премедикація). Поряд із захворюваннями у цих пацієнтів проявляються вікові фізіологічні зміни. У щелепно-лицьової області спостерігається прогресуюча атрофія опорних тканин пародонта. Функція нирок у 70-річних людей на 50% нижче, ніж у 20-річних. Також пригнічена функція печінки і пов`язана з цим інтенсивність печінкових обмінних процесів.

У зв`язку з обмеженням видільної функції таких важливих органів, як нирки і печінку, порушується також виведення і медикаментозних засобів. Це може привести до того, що будуть створюватися більш високі концентрації ліки, яке буде довше циркулювати в організмі. Точно так же обумовлене віком зменшення обсягу розподілу речовини і зв`язування білками плазми крові може привести до більш високої концентрації ліків в крові.

При виконанні місцевої анестезії (МА) у літніх пацієнтів слід брати до уваги такі аспекти:

• зміна фармакокінетики місцевого анестетика в літньому віці;
• вплив часто зустрічаються у літніх пацієнтів реакцій на дію місцевоанестезуючих розчинів;
• взаємодія місцевих анестетиків з іншими лікарськими засобами;
• вплив місцевих анестетиків на літніх пацієнтів. Для місцевих анестетиків і їх похідних є деякі обмеження застосування при захворюваннях, що найчастіше зустрічаються у літніх пацієнтів. Місцеві анестетики можуть знизити амплітуду серцевих скорочень і мають негативний хронотропное дію. Тому у пацієнтів з ураженнями центральної нервової системи, відповідно з брадикардією, їх застосовують з особливою обережністю. Для вазоконстрикторной добавки (найчастіше адреналіну) є цілий ряд обмежень застосування, особливо - захворювання дихальних шляхів (хронічний бронхіт, емфізема легенів), діабет, глаукома, захворювання серцево-судинної системи - серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, тахікардія, артеріальна гіпертонія, захворювання щитовидної залози (наприклад, гіпертиреоз).

У пацієнтів групи ризику, а також у здорових літніх пацієнтів дозу адреналіну слід знизити до 40 мкг (відповідає 8 мл розчину анестетика з адреналіном 1: 200 000), у літніх пацієнтів групи ризику - до 20 мкг (4 мл розчину анестетика з адреналіном 1: 200 000). Якщо дозволяє вид і тривалість втручання, слід застосовувати не містять адреналін місцеві анестетики, однак вони мають нетривалий термін дії (15-20 хв).

Незважаючи на те, що у здорових літніх пацієнтів не виявляються які-небудь зміни фармакокінетичної і фармакодинамічної профілю місцевих анестетиків, в окремих випадках можуть спостерігатися ускладнення, викликані застосуванням місцевих анестетиків у літніх пацієнтів. Це часто зустрічається у пацієнтів з обмеженою функцією печінки і нирок, а також при інших захворюваннях літніх людей. Поєднання з трициклічнимиантидепресантами, МАО-блокаторами, антипаркінсонічними засобами, метилдофа, гуанетидином, бета-блокаторами може призвести до розвитку побічних ефектів при використанні розчинів з добавками катехоламінів.

Тому слід оцінювати ризик застосування у літніх пацієнтів місцевих анестетиків з добавками катехоламінів і при необхідності поговорити з лікарем.

У літніх пацієнтів з серцевою недостатністю місцеві анестетики, наприклад лідокаїн, можуть чинити негативний хронотропное і інотропну дію. У пацієнтів з коронарною хворобою серця, особливо після інфаркту міокарда, у пацієнтів з серцевою недостатністю або порушеннями серцевого ритму слід по можливості взагалі відмовитися від добавок адреналіну до розчинів місцевих анестетиків або застосовувати його в концентрації 1: 200 000.

Пацієнтам з артеріальною гіпертонією і недостатньою відповіддю на місцевий анестетик не слід проводити часті ін`єкції місцевого анестетика (більше 3-5 разів) протягом 2 год. Рекомендації по виборчому застосуванню місцевих анестетиків в літньому віці представлені в таблиці.

Рекомендації щодо застосування місцевої анестезії у літніх пацієнтів

Бажана тривалість анестезії	Пропонований місцевий анестетик для одноразової ін`єкції
До 15 хвилин	Articain 4% без адреналіну Mepivacain 3% без адреналіну (наприклад Scandonest 3%)
До 30 хвилин	Articain 4% з адреналіном 1: 200000 Mepivacain 2% з адреналіном 1: 200000
До 45 хвилин	Articain 4% з адреналіном 1: 100000 Lidocain 2% з адреналіном 1: 100000

Пацієнти з гіпертонічною хворобою часто реагують підйомному артеріального тиску на обстановку зубного кабінету через острах вмешательства- у них може розвинутися гіпертонічний криз. Тому потрібно провести коротку седативну підготовку, краще седуксеном з розрахунку 0,3 мг / кг всередину або в / в з 5 мл баралгіну в / м і ефективну анестестезію. При екстреному втручанні пацієнту з високим артеріальним тиском показано внутрішньовенне введення 0,5-1% розчину дибазолу з 2,45% розчином еуфіліну або 25% розчину сульфату магнію в терапевтичній дозі. Можливо внутрішньом`язове введення дибазолу, сульфату магнію і 24% розчину еуфіліну, але воно менш ефективно.

У пацієнтів з хронічною коронарною недостатністю та ішемічною хворобою серця необхідно попередити виникнення гострих розладів коронарного кровообігу. Їм показано застосування седативних і антигістамінних препаратів (супрастин, діазолін, димедрол), а перед втручанням - профілактичний прийом коранолітіков (валідол, нітрогліцерин під язик або 2% но-шпи). Можна ввести в / в 5 мл баралгіну. Велике значення має ефективність знеболювання. До розчину анестетика можна додати адреналін у звичайній дозуванні. Він розширює судини серця і підвищує збудливість, скоротність і хвилинний об`єм крові. Бажано проводити втручання на тлі інгаляції киснем. Пацієнтів з придбаним пороком серця бажано підготувати серцевимиглікозидами, глюкокортикостероїдами, седативними і антигістамінними препаратами. Обов`язково проведення місцевої анестезії і оксигенації перед і під час втручання.

Премедикація при захворюваннях серця і судин по Ф.Ф. Підношу. Протягом тижня до видалення зубів пацієнт 3 рази в день отримує всередину 1 ст. л. настою кореня валеріани і трави пустирника (161) - потім за 3 дні на ніч (перед сном) - 1 таблетку радедорма (5 мг) - за 30-45 хв до видалення зуба - 2 ст. л. того ж комбінованого настою (з валеріани і пустирника) і таблетку (5 мг) радедорма- після операції продовжують протягом 3-4 днів приймати по 1 ст. л. 3 рази на день того ж настою валеріани з пустирником.

Пацієнтам з емфіземою легенів і пневмосклерозом слід призначати настойку термопсису, теофедрин, еуфілін, препарати йоду з метою поліпшення бронхіальної провідності. Для премедикації можна використовувати седативні і антигістамінні препарати. Перед втручанням доцільно ввести в / в 5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну. Анестезію краще проводити тримекаином або лідокаїном з додаванням адреналіну в звичайній дозуванні.

При цукровому діабеті, коли порушується вуглеводний і жировий обмін, необхідно призначати коригувальну терапію за участю лікаря-ендокринолога, якщо не показано екстрене втручання. Для премедикації таким пацієнтам краще використовувати седуксен і антигістамінні препарати - супрастин, діазолін. Адреналін істотно не впливає на вміст глюкози в крові.

При гіперфункції щитовидної залози спостерігаються зміни з боку серцево-судинної, центральної нервової системи і печінки. Пацієнти з легким ступенем тиреотоксикозу в спеціальній підготовці не потребують.

При середній і важкій формах показана підготовка у ендокринолога або терапевта. Щоб уникнути токсичної дії новокаїну його вводять в менших дозах.

У пацієнтів із захворюваннями печінки невеликі втручання можуть проводитися без коригуючої терапії. Для премедикації найкраще використовувати седуксен, а для анестезії - новокаїн як менш токсичний препарат. Кількість анестетика має бути мінімальним, а надходження в кров - уповільненим. Ефективність місцевої анестезії у алкоголіків знижена.

Основою профілактики алергічних ускладнень в умовах зубного кабінету є ретельно зібраний аллергоанамнез і аналіз його даних. Для пацієнтів з обтяженим алергологічним анамнезом анестетики ефірної групи (новокаїн) краще не застосовувати. При наявності алергічної реакції на анестетик стоматологічним пацієнтам показаний наркоз.


Премедикація в амбулаторних умовах.

Премедикація - це медикаментозна підготовка пацієнта до знеболення та хірургічного втручання і має наступні основні цілі:

• зменшити почуття страху у пацієнта;
• знизити ризик розвитку ускладнень при наявності супутньої патології;
• посилити дію анестезії.

Почуття страху і хвилювання перед лікуванням і видаленням зубів часто обумовлює з боку пацієнта неадекватну реакцію на дії лікаря. Впливаючи на більш сприймає апарат і ЦНС, можна збалансувати цей стан шляхом відповідної медикаментозної підготовки. Премедикація призводить до стабілізації ЦНС, підвищує поріг больової чутливості, підсилює дію анестетиків. Найбільш поширеною формою премедикації в умовах поліклініки є призначення транквілізаторів за 30-40 хв до стоматологічного втручання.

Транквілізатори знімають почуття страху, надмірну емоційну збудливість, дратівливість, агресивність. Але їх не можна призначати до і під час роботи водіям автотранспорту. Необгрунтоване і безконтрольне їх застосування може призвести до побічних явищ (лікарської залежності).


Наведемо приклад деяких лікарських форм.

еленіум

Rp. Tab. Elenii 0,01 № 20

D.S. По 1 таблетці за 2 год до прийому у лікаря.


седуксен

Rp. Tab. Seduxeni 0,005 № 20

D.S. По 1 таблетці на ніч 3-4 діб, в день прийому у лікаря - вранці і за 30-40 хв до прийому.


феназепам

Rp. Tab. Fenazepami 0,0005 № 50

D.S. По 1 таблетці 2-3 рази на день.


мепротан

Rp. Tab. Meprotani 0,2 № 20

D.S. По 1 таблетці (після їжі) протягом 3-4 діб-в день відвідин лікаря - вранці і за 30-40 хв до прийому.


Премедикація дорослих і дітей за схемою Е.Д. Покотило і Л.К. Банної. За 40-60 хв до операції у пацієнта вимірюють артеріальний тиск, потім пацієнти отримують всередину седативну суміш лікарських речовин в таблетках, що складається з наступних інгредієнтів: мепротан 0,4-0,6 г, амизил 0,0001 г, дипразин 0,025 г, амідопірин 0,3 м

Діти до 10 років отримують мепротана 2 таблетки, амізіл 0,5 драже, дипразина 0,5 драже і амидопирина 0,5 таблетки.

Через 45 хв або 1 ч пацієнти відзначають зникнення страху, заспокоюються.

показання: всім неспокійним дітям, дорослим, що страждають неврастенію, істерією, на шизофренію, епілепсію, при проведенні травматичних і тривалих операцій (атиповий видалення зуба, цистектомія, резекція верхівки кореня зуба і т. д.).

NB! Потрібно пам`ятати, що всі лікарські форми призначаються тільки за призначенням відповідного фахівця (терапевта, невропатолога, уролога та т. П.) І видаються в аптеці строго за рецептами.


"Практичний посібник з хірургічної стоматології"
А.В. Вязьмітінов