Місцева анестезія у літніх пацієнтів під час стоматологічних втручань

Відео: Операція на кисті: анестезія під час операції на кисті - відповіді на самі ВАЖЛИВІ питання

Згідно з демографічними спостереженнями, частка літніх людей серед населеніябудет рости і далі. У промислово розвинених країнах у 2000 годуоколо 20% населення перебувають у віці старше 60 років. У одномісследованіі, проведеному в будинку для літніх людей в Німеччині, було встановлено, що зуби збережені тільки у 35% людей старше 65 років, проте етотпроцент в майбутньому зросте в зв`язку з постійно поліпшується профілактікойі лікуванням. Внаслідок цього підвищиться число осіб, що звертаються застоматологіческой допомогою, і разом з цим - кількість случаевпрімененія місцевої анестезії.

змін фармакокінетики
У зв`язку з обмеженням видільної функції таких важливих органів, як нирки і печінку, порушується також виведення і медікаментознихсредств. Це може привести до того, що будуть створюватися більшевисоку концентрації ліки, яке буде довше ціркуліроватьв організмі. Точно також обумовлене віком зменшення об`емараспределенія речовини, і зв`язування білками плазми крові можетпрівесті до більш високої концентрації ліків в крові.

При виконанні місцевої анестезії (МА) у літніх пацієнтів слід приймати до уваги такі аспекти:
- зміна фармакокінетики місцевого анестетика в літньому віці
- вплив часто зустрічаються у літніх пацієнтів захворювань надействіе местноанестезирующих розчинів
- взаємодія місцевих анестетиків з іншими лікарськими засобами
- вплив місцевих анестетиків на літніх пацієнтів.

Местниеанестетікі амідного типу (такі, як лідокаїн, мепівакаін, прилокаїн, бупівакаїн) метаболізуються печінкою і виводяться нирками. Вследствіеобусловленного віком обмеження функції печінки і нирок, пріпрімененіі даних препаратів слід очікувати уповільненої їх виделенія.С цієї точки зору краще всього вивчений лідокаїн. У більшостівипадків виявлено зниження ступеня метаболізму і пов`язане з етімудліненіе періоду напіврозпаду (з 100 до 120 хвилин) лідокаїну у пожілихпаціентов (рис.1). Ця зміна слід враховувати тільки при повторнойін`екціі лідокаїну.

Місцеві анестетики ефірного ряду, такі, як прокаїн (новокаїн) і тетракаїн (дикаин) метаболізуються за допомогою неспеціфіческіхестераз (ефірорасщепляющіх ферментів). Так як активність естеразной залежить від віку, то при проведенні місцевої анестезії у пожілихпаціентов препаратами даного ряду не спостерігається подовження періодаіх напіврозпаду. Зміна фармакокінетики даних коштів у пожілихпаціентов обмежується зниженням обсягу, в якому распределяетсяданное речовина. В цілому їх кінетичні показники у літніх паціентовне зазнають значних змін.

Особливемісце займає найбільш часто вживаний в стоматології местнийанестетік артикаин. Він відноситься до амидному ряду, але має однуефірную групу. Так як розщеплення ефірних зв`язків відбувається значітельнобистрее, ніж метаболізм в печінці, більше 90% артикаїну расщепляетсяс допомогою естераз, період напіврозпаду речовини не залежить від віку, і він на 20 хвилин коротше, ніж у всіх інших місцевих анестетиків амідноготіпа (рис. 2).




ВІК І МІСЦЕВА АНЕСТЕЗІЯ
Для місцевих анестетиків і їх похідних є деякі ограніченіяпрімененія при захворюваннях, що найчастіше зустрічаються у пожілихпаціентов. Місцеві анестетики можуть знизити амплітуду сердечнихсокращеній і мають негативний хронотропное дію. Поетомуу пацієнтів з ураженнями центральної нервової системи, соответственнос брадикардией, їх застосовують з особливою обережністю. Для вазоконстрікторнойдобавкі (найчастіше адреналіну) є цілий ряд обмежень застосування, особливо - захворювання дихальних шляхів (хронічний бронхіт, емфіземалегкіх), діабет, глаукома, захворювання серцево-судинної системи-серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, тахікардія, артеріальна гіпертонія, захворювання щитовидної залози (наприклад, гіпертиреоз).

У пацієнтів групи ризику, а також у здорових літніх пацієнтів дозуадреналіна слід знизити до 40 мкг (відповідає 8 мл раствораанестетіка з адреналіном 1: 200000), у літніх пацієнтів групи ризику-до 20 мкг (4 мл розчину анестетика з адреналіном 1: 200000). якщо дозволяє вид і тривалість втручання, слід пріменятьне містять адреналін місцеві анестетики, однак вони мають непродолжітельнийсрок дії (15-20 хвилин).


ВЗАЄМОДІЯ лікарських препаратів
При застосуванні місцевих анестетиків в дозах, що використовуються в стоматології, не спостерігається їх на взаємодії з іншими лікарськими средствамі.Однако можлива взаємодія адреналіну з різними медикаментами, а саме з тими, які часто застосовуються літніми паціентамі.Усіленіе дії катехоламінів може бути викликано різними препаратами, особливо трициклічнимиантидепресантами, інгібіторами МАО, антіпаркінсоніческімісредствамі, метилдофа, симпатолитиком гуанетидином. У пацієнтів, які отримують неселективні бета-блокатори, не можна використовувати адреналінсодержащіепрепарати через можливість брадикардії і падіння артеріальногодавленія.


Зумовлені віком ЗМІНА Фармакодинаміки
Зміна фармакодинамики лікарських засобів в більшості случаеввизвано вищезгаданими фармакокинетическими факторами. Часто встречаемиесопутствующіе захворювання (такі, як обмеження функції печінки нирок) у літніх пацієнтів, змінюючи фармакокінетику ліків, здатні впливати на їх дію. Підвищена актівностьв літньому віці виявлена лише у деяких препаратів (наприклад, у глікозидів наперстянки, опадів). Підвищення активності местниханестетіков у літніх пацієнтів не спостерігається.
В одному дослідженні було виявлено, що незалежно від анестетика (лідокаїн, прилокаїн, мепівакаін) анестезія у літніх паціентовнаступает дещо раніше і триває довше (таблиця 1). Це об`ясняетсясніженним кровопостачанням і повільним відтоком місцевого анестетікас місця ін`єкції. Будь-яких рекомендацій щодо дозування у данномслучае немає.

Таблиця 1. Тривалість анестезії у 32-річних і 65-летніхпаціентов (n = 20). Відмінності серед молодих і літніх пацієнтів статістіческінезначіми.

тривалість анестезії

молоді

мепівакаін 3% без адреналіну17,5 ± 6,1 хв26,6 ± 13,3 хвприлокаїн 2% з феліпрессін 1: 85000024,8 ± 11,8 хв43,2 ± 29,2 хвлідокаїн 2% з адреналіном 1: 10000044,8 ± 18,7 хв59,3 ± 34,3 хв


ВИСНОВОК
Незважаючи на те, що у здорових літніх пацієнтів не обнаружіваютсякакіе-які зміни фармакокінетичної і фаракодінаміческогопрофіля місцевих анестетиків, в окремих випадках можуть наблюдатьсяосложненія, викликані застосуванням місцевих анестетиків у пожілихпаціентов. Це часто зустрічається у пацієнтів з обмеженою функціейпечені і нирок, а також при інших захворюваннях літніх людей. Сочетаніес трициклічнимиантидепресантами, МАО-блокаторами, антіпаркінсоніческімісредствамі, метилдофа, гуанетидином, бета-блокаторами може прівестік розвитку побічних ефектів при використанні розчинів з добавкамікатехоламінов.

Тому слід оцінювати ризик застосування у літніх пацієнтів местниханестетіков з добавками катехоламінів і при необхідності поговорітьс лікарем.

У літніх пацієнтів з серцевою недостатністю місцеві анестетики, наприклад з лідокаїн, можуть чинити негативний хронотропное і інотропноедействіе. У пацієнтів з коронарною хворобою серця, особливо послеінфаркта міокарда, у пацієнтів з серцевою недостатністю, ілінарушеніямі серцевого ритму слід по можливості взагалі отказатьсяот добавок адреналіну до розчинів місцевих анестетиків або пріменятеся в концентрації 1: 200000.

Пацієнтам з артеріальною гіпертонією і недостатньою відповіддю наместное анестетик не слід проводити часті ін`єкції местногоанестетіка (gt; 3 - 5 разів) протягом 2 годин. Рекомендації по ізбірательномупрімененію місцевих анестетиків в літньому віці представлені втабліце 2.

Таблиця 2. Рекомендації щодо застосування місцевої анестезії у пожілихпаціентов.

Бажана тривалість анестезії	Пропонований місцевий анестетик для одноразової ін`єкції
до 15 хвилин	Articain 4% без адреналіну Mepivacain 3% без адреналіну (наприклад Scandonest 3%)
до 30 хвилин	Articain 4% з адреналіном 1: 200000 Mepivacain 2% з адреналіном 1: 200000
до 45 хвилин	Articain 4% з адреналіном 1: 100000 Lidocain 2% c адреналіном 1: 100000