Можливі ускладнення при місцевому знеболюванні

Відео: Хірург в Ростові-на-Дону

Місцеві анестетики є найбільш ефективними і безопасниміпрепаратамі для контролю над болем. Стоматологи Сполучених ШтатовАмерікі використовують щорічно більше 300 мільйонів карпул місцевих анестетиків, проте кількість повідомлень про серйозні ускладнення невелика. Осложненіяподразделяются на місцеві і системні. Місцеві ускладнення проявляютсяв місці вкола голки або застосування анестетика, тоді як в сістемниеосложненія втягується організм в цілому. До місцевих ускладнень относятсяотлом голки, парестезія, тризм, гематома і парез лицевого нерва-до системних - психогенна реакція на сам факт ін`єкції, аллергіяі передозування препарату (токсична реакція). Нижче пріведенократкое опис цих потенційних ускладнень.
Місцева анестезія займає основне місце серед методів контролянад болем в стоматології. Неможливо уявити і дня в хірургіческойпрактіке без цих чудових препаратів, які предотвращаютпоступленіе шкідливих стимулів, що виникають в ході операції, вмозг людини, де вони інтерпретуються як больові. Незважаючи наналічіе інших методів контролю над болем, включаючи загальне знеболювання, гіпноз, акупунктуру і стоматологічну електроанестезію, ні одиниз них не є настільки надійним і безпечним, як местнаяанестезія.

Встановлено, що, незважаючи на те що, за найскромнішими підрахунками, в США щорічно при стоматологічних втручаннях іспользуетсяболее 300 мільйонів карпул местноанестезирующих препаратів, колічествосерьезних ускладнень, пов`язаних з їх застосуванням, мінімально.

Однак при призначенні препаратів проблеми можуть виникати і вознікают.Можно виділяти два види проблем:
1. Що виникають локально, в місці введення.
2. Системні реакції, пов`язані із застосуванням препарату.

місцеві ускладнення
Етіологічним фактором більшості місцевих ускладнень являетсялібо травма, пов`язана з просуванням голки крізь м`які тканини разом ін`єкції, або вводиться в дану область розчин.
Більшість локальних ускладнень, пов`язаних із застосуванням местниханестетіков, короткочасні, хоча доставляють незручності і беспокоятпаціента. Деякі тривають всього кілька секунд (біль і жженіепрі ін`єкції), інші - годинник або навіть дні (тризм, гематома, інфекція, набряк, парез лицьового нерва), тоді як парестезія, зазвичай проходящаяв протягом декількох днів, в окремих випадках може бути перманентною.

відлам голки
При використанні сучасних одноразових стоматологічних ігліз нержавіючої сталі вкрай рідко можна зіткнутися з випадком поломкіігли під час внутрішньоротової ін`єкції. Найбільш частою причиною етогоявляется несподіваний рух пацієнта під час проникнення іглив м`яз або при зіткненні з окістям. Голки меншого размератакіе, як 25 або 27, ламаються частіше, ніж голки більшого розміру, (наприклад, 30). Раніше вигнуті голки ламаються частіше. Клінічно нераціональноізгібать голки, за винятком, можливо, внутріпульпарной або інтралігаментарнойанестезіі. Зламані голки, які просто виймати назад, не представляютнікакой небезпеки. Тільки голки, які були введені в тканини наповну довжину, в разі поломки можуть виявитися невитягуваними. Одніміз основних правил при проведенні ін`єкції є наступне: невводіть голку на всю довжину, за винятком випадків, при яких етоабсолютно необхідно для успішного проведення даної методики.

Біль або печіння при ін`єкції
Ці проблеми практично завжди короткочасні і можуть битьпредотвращени. Повільне введення місцевого анестетика підвищує какбезопасность, так і комфортність ін`єкції. Введення содержімогополной карпул (1,8 або 2,2 мл) має здійснюватися в теченіепрімерно однієї хвилини. Розчини місцевих анестетиків, содержащіевазоконстріктор (наприклад, адреналін), мають більш кислу рН (прімерно3,5) в порівнянні з "чистими" препаратами (рН близько 6). Введеніенесколькіх крапель "чистого розчину" перед препаратом з добавленіемвазоконстріктора забезпечує більшу комфортність для пацієнта.

Парестезія (залишкова анестезія)
Більшість зазначених випадків парестезії після надання стоматологіческойпомощі пов`язано з самим втручанням. Пошкодження нижнього альвеолярногоі мовний нервів відбувається в результаті хірургічних маніпуляцій.Прі певних обставин частота даного ускладнення можетсоставлять 22% випадків. Більшість пошкоджень нервів, визиваемихіглой, призводить до невеликого зниження чутливості, котороепроходіт спонтанно протягом декількох тижнів або місяців і почтінікогда не супроводжується ураженням нерва на всьому його протяженіі.Хотя місцеві анестетики вкрай рідко є причиною парестезії, було показано, що частіше це спостерігається при використанні 4 % растворованестетіков (таких, як прилокаїн і артикаин), ніж при прімененіідругіх менш концентрованих анестетиків.

тризм
Тризм - це тривалий спазм жувальної мускулатури.
Тризм призводить до неможливості відкриття пацієнтом рота більш Чемна кілька міліметрів. Незважаючи на наявність безлічі причин, найчастішою з них, пов`язаної із застосуванням місцевого анестетика, є травма кровоносних судин або м`язи в підскроневої ямке.Другімі можливими причинами є забруднення (наприклад, спиртом) розчину місцевого анестетика, кровотеча і інфікування. Такжеследует додати, що всі розчини місцевих анестетиків обладаютнебольшім міотоксіческім дією, в той час як деякий поврежденіетканей відбувається при будь-якому введенні голки. Тризм зазвичай развіваетсялегкой ступеня тяжкості і проходить в більшості випадків в теченіе2-3 днів.

гематома
Це вихід крові у позасудинні простору, що розвивається в разі, коли гострий об`єкт (такий як голка) пошкоджує, кровоносну сосуд.Наіболее ймовірне виникнення гематом в багато васкулярізірованнихобластях. Найчастіше гематоми розвиваються при виконанні проводніковойанестезіі на нижній щелепі, однак найбільш естетично заметнаягематома, захоплююча бічну частину обличчя від скронево-ніжнечелюстногосустава до нижнього краю підборіддя, виникає після проведення туберальнойанестезіі. Не завжди можливо запобігти появі гематоми, проте ризик її розвитку можна звести до мінімуму шляхом соблюденіяследующіх рекомендацій:
o ніколи не використовуйте голку в якості зонда;
o знижуйте до мінімуму кількість проникнень голки в тканини;
o змінюйте будь-яку методику проведення анестезії відповідно сособенностямі анатомії пацієнта;
o опануйте знанням нормальної анатомії місця передбачуваної ін`єкції.

інфікування
З введенням в стоматологічну практику одноразових голок і карпулірованнихпрепаратов інфікування в процесі проведення місцевої анестезіістало вкрай рідкісним явищем. Основною причиною постін`екціонногоінфіцірованія є забруднення голки до введення місцевого анестетіка.Ігли до використання вже стерильні і не потребують "протирании"та інших маніпуляціях подібного плану перед введенням в тканини. Другойвозможной причиною Постін`єкційних інфекції є введення раствораместного анестетика в раніше інфіковані області. При введенііпод тиском, наприклад при интралигаментарной анестезії, сила, з якою вводиться анестетик, може проштовхувати зapаженний матеріалв прилеглі здорові тканини, викликаючи бактериемию.

Набряк, некроз тканин і пошкодження м`яких тканин
Набряк, що розвивається після хірургічних втручань, рідко связанс застосуванням місцевих анестетиків. Ангіоневротичний набряк, визиваемийместнимі анестетиками групи ефірів (такими, як бензокаин) у аллергіковможет впливати на прохідність дихальних шляхів, якщо в процес вовлекаетсяязик глотка або гортань.
Некроз м`яких тканин, що також є досить рідкісним, наіболеевероятно відзначається після введення розчинів місцевих анестетиків, що містять норадреналін, в тканини неба. Норадреналін викликає сільнуюі тривалу ішемію, що сприяє розвитку стерильних абсцессовна небі.
Пошкодження м`яких тканин, зазвичай при прикушення пацієнтом губи мови, найбільш часто пов`язано з застосуванням тривалий час действующіханестетіков. Самоушкодження м`яких тканин найчастіше отмечаетсяу дітей або психічно і фізично неповноцінних дорослих і детей.Профілактіка цього ускладнення полягає в попередженні родітелейілі супроводжуючих осіб про можливості розвитку такого поврежденіяі необхідності уникати прийому їжі, вживання гарячих жідкостейі прікусиванія губ і язика до тих пір, поки не пройде оніміння -а також у виборі місцевого анестетика з тривалістю дії, відповідної планованому втручанню.

Тимчасовий парез лицьового нерва
VII пара черепномозкових нервів, лицевий нерв, є двігательнимнервом для мімічної мускулатури особи. Парез цього нерва приводитк клінічними ознаками м`язової слабкості переднього відділу особи, включаючи неможливість закрити око (параліч кругового м`яза ока) і відвисання верхньої губи (параліч м`яза, що піднімає верхню губу) .При введенні розчину місцевого анестетика під капсулу околоушнойжелези (розташованої позаду гілки нижньої щелепи) може наблюдатьсяблокада лицьового нерва. Це станеться тільки в тому випадку, Еслів час проведення блокади нижньощелепного нерва кінчик голки некасается кістки. Розвинувся в результаті парез триває в теченіедлітельності дії введеного анестетика на м`які тканини (наприклад, п`ять годин для лідокаїну з адреналіном). Протягом цього періодавремені захисний рефлекс століття відсутня (моргання і пріщуріваніеглаза стає неможливим) і пацієнт не може закрити очей. Контактниелінзи повинні бути видалені. До припинення парезу повинна бути наложенаповязка на око.

Системні ускладнення
Найбільш часто зустрічаються в стоматології реакції на прімененіеместних анестетиків не пов`язані з дією даних препаратів, аобусловлени самим фактом введення місцевих анестетиків:
це психогенні реакції.
Також можуть виникати дві дійсно пов`язані з прімененіемпрепарата системні реакції - це алергія і передозування лекарственногосредства (токсична реакція).

Психогенная реакція
Найбільш частим невідкладним станом, які спостерігаються в стоматології, є втрата свідомості (непритомність, Вазодепрессорний непритомність, вазовагальнийобморок). У дослідженні даних 4309 стоматологів в Північній Америці, 53,9% з понад 30 000 повідомлень про невідкладних станах составляліслучаі втрати свідомості. Слід додати, що гіпервентиляція (4,3%) і "реакція на адреналін" (3%) також за походженням є псіхогеннимі.Аналіз часу виникнення невідкладних станів показав, що 54,9% цих реакцій виникає або під час, або протягом 5 хвилин послевведенія місцевого анестетика. Фактично все психогенні реакцііна місцеві анестетики можуть бути запобігти в такий спосіб:
- приміщення всіх пацієнтів, які отримують місцеву анестезію, в положеніілежа зі злегка піднятими ступнями (запобігаючи таким чином"падіння в непритомність");
- виявлення страху пацієнта перед стоматологічними вмешательстваміі контроль за ним (такий, як застосування заспокійливих засобів) .Врачебние дії при втраті свідомості включають в себе правільноеразмещеніе пацієнта і контроль за станом дихальних шляхів.

ОСНОВНІ МОМЕНТИ ЛІКАРСЬКИХ ДЕЙСТВІЙПРІ БУДЬ-ЯКИХ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНАХ

П - положення пацієнта
Без свідомості - лежачи зі злегка піднятими ступнями
У свідомості - стан, зручне для пацієнта
В - Верхні дихальні шляхи
Без свідомості - контроль і підтримання прохідності
У свідомості - контроль прохідності
Д - дихання
Без свідомості - контроль і при необхідності штучна вентиляція
У свідомості - контроль за диханням
До - кровообіг
Без свідомості - контроль і проведення при необхідності непрямогомассажа серця
У свідомості - контроль за кровообігом
Про - певні маніпуляції
діагноз
лікування
Препарати невідкладної допомоги та / або виклик служби невідкладної допомоги.

алергія
Реальні, задокументовані і повторювані алергічні реакцііна місцеві анестетики групи складних ефірів є достаточночастое явище, тоді як алергія на амідні місцеві анестетики (табл. 1) зустрічається настільки рідко, що може вважатися практіческінесущественной.

Таблиця 1.
Група складних ефірівамідні анестетикиПрокаїн (новокаїн)
Тетракаїн (дикаин)
2-хлорпрокаїн
Пропоксікаін
кокаїнлідокаїн
мепівакаін
прилокаїн
артикаїн
бупівакаїн
Етідокаін

Дуже часто пацієнт сам повідомляє про алергію, (наприклад:"Доктор, у мене алергія на новокаїн"). Підозрюючи алергію на місцеві анестетики, лікар повинен:
- завжди вірити пацієнтові і не призначати ніяких місцевих анестетиків, включаючи аплікаційні;
- з`ясувати, що ж насправді сталося під час "аллергіческойреакціі".

Збір анамнезу повинен включати в себе наступні питання:
1. Опишіть Вашу реакцію: свербіж, кропив`янка, поява висипу, втратив порушення свідомості, запаморочення, піт.
2. Яке було проведено лікування? Адреналін, антигістамінні препарати, кортикостероїди, кисень, нашатирний спирт, або лікування не було потрібно.
3. В якому становищі Ви перебували під час реакції? Лежачи, сидячи напівлежачи.

Знання ознак і симптомів алергії допоможе лікарю-стоматологубистро відрізнити справжню алергічну реакцію від більш часто встречающейсяпсіхогенной. При наявності будь-яких сумнівів у пацієнта або лікаря неназначайте місцеві анестетики. Для визначення істинної пріродиреакціі можуть знадобитися алергологічні проби, проводімиеанестезіологом або алергологом.
Незважаючи на те, що алергія на амідні анестетики встречаетсяредко, у значної кількості людей виявляється алергія на антиоксидант, натрію (мета) бисульфит, присутній в кожній карпула местноанестезірующегораствора з вмістом вазоконстріктора (таких, як адреналін, норадреналін, фелипрессин). Значна кількість хворих алергічної формойбронхіальной астми мають алергію на бисульфит. Сульфіти такжесодержатся в сушених фруктах і винах. При наявності документірованнойаллергіі на сульфіти може бути використаний будь-який "чистий" растворместного анестетика (наприклад, 3% мепівакаін).

Таблиця 2.

Обсяги местноанестезирующих розчинів, рекомендованниедля внутриротового застосування
техніка анестезії	Обсяг для дорослих (мл)	Обсяг для дітей (мл)
Інфільтраційна (супраперіостальная)	0,6	0,3
Блокада нижнього альвеолярного нерва	1,5	0,9
Мандибулярна анестезія по Гоу-Гейтса	1,8	0,9
ментальна анестезія	0,6	0,45
Туберальна анестезія	0,9	0,45
інфраорбітальна	0,9	0,45
Анестезія у великого піднебінного отвору	0,45	0,2
різцева анестезія	0,2	0,2
Блокада верхнечелюстного (2-я гілка) нерва	1,8	0,9

Передозування (токсична реакція)
Реакції передозування виникають в разі, коли сироватковий уровеньместного анестетика в центральній нервовій системі або міокарді повишаетсядо рівня, при якому препарат може надавати потенційно життєво-угрожающеедействіе. Ця реакція триває до тих пір, поки рівень препаратав цих органах-"мішенях" не впаде нижче токсичного. Існує кілька причин, в результаті яких досягається цей слішкомвисокій рівень:
- швидке внутрішньосудинне введення;
- застосування занадто високих доз;
- швидке всмоктування з місця введення;
- нездатність до нормального біотрансформації препарату;
- нездатність до нормального екскреції препарату.

Найбільш частими в стоматологічній практиці є перші тріпрічіни виникнення передозування.
Передозування, обумовлена внутрішньовенним введенням, може битьпредотвращена шляхом виконання аспіраційних проб до і під времякаждого проведення місцевої анестезії. Важливим моментом є такжескорость введення місцевого анестетика. Ідеальна швидкість для введеніялекарств - 1 мл / хв. Для стоматологічних втручань рекомендованаскорость, що не перевищує однієї карпул (1,8 або 2,2 мл) в хвилину.

Застосування занадто великої кількості місцевого анестетика сталонаіболее частою причиною серйозної передозування местноанестезірующіхпрепаратов в стоматології. Хоча більшість проблем пов`язано з детскойпрактікой (при лікуванні не в дитячому, а в дорослому стоматологіческомотделеніі), у дорослих пацієнтів також відзначається значна захворюваність смертність від високих доз місцевих анестетиків. Передозування местногоанестетіка внаслідок перевищення його дози можна уникнути шляхом виполненіянесколькіх простих правил:
- використовувати тільки той обсяг препарату, який потрібно дляданной методики анестезії (табл.2);
- завжди додавати вазоконстриктор (наприклад, адреналін) в растворместного анестетика, за винятком випадків, коли існують серьезниепрічіни для його виключення;
- при лікуванні пацієнтів з невеликою вагою (діти або люди похилого) неперевищує рекомендованої дози місцевих анестетиків, заснованої нарасчете відповідно до маси тіла пацієнта (табл. 3).
Практично всі реакції передозування, зумовлені місцевими анестетиками, можна попередити, якщо стоматолог слід простим рекомендаціям, ізложеннимвише. У тих рідкісних ситуаціях, коли реакція передозування все-такіразвілась, дотримання основних правил надання невідкладної помощіпріводіт до успішного виведення пацієнта з цього стану практіческіво всіх випадках.

Таблиця 3.

Максимально рекомендовані дозіровкіместних анестетиків
препарат	%	Мг / мл	Мг / карпул (2,2мл)	Мг / кг	Мг / lb	Абсолютний максимум (мг)
артикаїн	4	40	88	7,0 - дорослі 5,0 - діти	3,2 - дорослі. 2,3 - діти	500
лідокаїн	2	20	44	4,4	2,0	300
мепівакаін	2	20	44	4,4	2,0	300
мепівакаін	3	30	66	4,4	2,0	300
прилокаїн	3	30	66	6,0	2,7	400
бупівакаїн	0,5	5	11	1,3	0,6	90

висновок
Місцеві анестетики є основою методів контролю над болем встоматологіі, використовуваних для оборотної блокади періферіческойнервной передачі. При застосуванні препаратів завжди слід помнітьо тому, що будь-які ліки потенційно можуть надавати вредноевоздействіе на організм. Всі стоматологи, допущені до роботи сместноанестезірующімі препаратами, повинні бути інформовані про возможностівознікновенія цих проблем і бути готові впоратися з ними бистроі ефективно.