Методичні похибки і ускладнення епідуральної анестезії при болю і травмах

Відео: блокада в плечовий суглоб

Найбільш частими причинами ускладнень є відхилення від рекомендованої техніки катетеризації епідурального простору, при виборі доз і визначенні рівня блокади.

Так, при надмірно глибокому введенні катетер проникає в переднебоковая відділи епідурального простору або може перегнутися, пошкодити венозні сплетення, тверду мозкову оболонку.

Щоб уникнути цих ускладнень кожен раз слід контролювати довжину катетера і виробляти його маркування. Важливо при добуванні голки вводити катетер через її просвіт з такою ж швидкістю.

Коли ж порушується прохідність катетера, його витягують і вводять новий в сусідньому сегменті.

Лікар може зіткнутися з індивідуальними особливостями анатомічної будови епідурального простору: одностороння облітерація його, наявність перегородки, підвищена адгезія жовтої зв`язки з твердої мозкової оболонки. Невдачі катетеризації можуть бути пов`язані з наявністю запальних, рубцевих змін тканин, розвитком кіфосколіозу, що мали місце в минулому переломами хребта, випаданнями дисків, перенесеними менінгоенцефалітом, Ламінектомій.

Як зазначалося, до найбільш частих ускладнень епідуральних блокад місцевими анестетиками відносяться артеріальна гіпотензія, дихальна депресія, тотальний спинальний блок і токсичні, алергічні реакції.

Вазоплегіческій ефект є результатом прегангліонарних симпатичної блокади і розширення периферичних артерій, що супроводжуються зниженням артеріального тиску, ОПС, МОК і венозного повернення крові до серця. Переважання тонусу парасимпатичної системи викликає брадикардію. Сповільнюється органний кровотік, зменшується вентиляція легень, погіршується робота нирок, розвиваються сонливість, сплутаність свідомості.

критичні показники

Критичним слід вважати зниження систолічного тиску на 40-50 мм рт. ст. Гіпотензія частіше проявляється у літніх і тому в цій групі рекомендується зменшувати дозу місцевих анестетиків на 25- 30% від звичайної. Рекомендації скорочувати дози відносяться і до хворих на цукровий діабет (атеросклероз судин, в тому числі епідурального простору).

Слід пам`ятати, що ризик виникнення гіпотензії зростає з підвищенням рівня блокад, так як симпатичні стовбури, сплетення розташовані переважно в грудному відділі. Зазвичай 2/3 обсягу, введеного в епідуральний простір, поширюється краніальної і лише 1/3 - каудально.

Попередження небезпечної гіпотензії в анестезіологічної практиці грунтується на точності дозування вживаних препаратів, виваженій оцінці факторів ризику і своєчасної корекції виникаючих розладів гемодинаміки (активна інфузійна терапія, вазоконстріктори, холінолітики). Тому після епідурального введення местноанестезирующих препаратів рекомендується переливання плазмозамінних розчинів (0,4-0,8 л), при необхідності - ін`єкції 2 мл 5% ефедрину.

У потенційно небезпечних випадках не слід вводити одномоментно всю розрахункову дозу місцевоанестезуючого препарату, відмовитися від використання концентрованих розчинів і препаратів з підвищеною токсичністю (дикаин). Достатня 1-2% концентрація розчину тримекаина, лідокаїну, 0,25-0,5% концентрація бупівакаїну. Слід визнати корисною рекомендацію накладати перед епідуральної анестезією еластичні бинти на нижні кінцівки, щоб зменшити можливе депонування крові.

Пригнічення дихання частіше розвивається при епідуральних введення концентрованих розчинів місцевих анестетиків в верхнегрудном відділі (блокада міжреберних нервів), при використанні підвищених обсягів (тотальний епідуральний блок), при попаданні розчинів в субарахноїдальний простір (тотальний спинальний блок).

Коли розчин місцевого анестетика досягає сегмента T1, настає виключення міжреберної мускулатури, і дихання забезпечується за рахунок діафрагми. Якщо ж розчин досягає шийного відділу і блокується діафрагмальнийнерв, дихання зупиняється повністю. Що виникає у відповідь на епідуральну блокаду глибоке пригнічення дихання - імперативне показання до ІВЛ- при дихальної депресії меншій мірі можливе застосування допоміжного дихання.

Тотальний спинальний блок

Тотальний спинальний блок - наслідок прямого попадання концентрованих розчинів місцевих анестетиків в спинномозковій рідині в результаті випадкових проколів твердої мозкової оболонки. Через 3-5 хв розвивається важкий колапс з повною втратою свідомості, параліч кінцівок, апное. Попередити це ускладнення вдається при введенні тест-дози анестетика.

З появою перших ознак спінальної анестезії введення препарату припиняють. Системні токсичні реакції на епідуральний введення місцевих анестетиків зустрічаються рідко і спостерігаються при безпосередньому потраплянні розчину всередину судини. Для термінової допомоги використовують: серцеві глікозиди, седуксен, барбітурати короткої дії (гексенал, тіопентал) - у важких випадках - ШВЛ, активну інфузію плазмозамінників, вазопресори, кортікостероіди- після стабілізації гемодинаміки - форсування діурезу. Досить рідкісні алергічні реакції у вигляді шкірних висипань в спеціальному лікуванні не потребують.

До ускладнень епідурального знеболювання наркотичними анальгетиками відносяться респіраторна депрессія- до побічних ефектів - нудота, блювота, транзиторна затримка сечі, свербіж шкіри. Пригнічення дихання може розвинутися в перші 30 хв - 1 год або через 12 год (рання і пізня респіраторна депресія). Причинами її є: пошкодження твердої мозкової оболонки, введення підвищених доз препаратів, залишковий ефект застосування седативних засобів і взаімопотенцірующее вплив їх.

При епідуральних введення наркотичних анальгетиків парентеральне застосування їх неприпустимо. Вельми небезпечна пізня респіраторна депресія, що виникає без провісників. Ризику виникнення гострих дихальних розладів при введенні опіатів епідурально анестезіолог може протиставити суворе дотримання наступних правил: підозра на пошкодження твердої мозкової оболонки і випадки із залишковим системною дією седативних і нейроплегических коштів - відмова від застосування методики-годі було вдаватися до спроб до посилення епідуральної аналгезії за допомогою парентеральний вводяться опіатов- дотримуючись принципу індивідуального підбору доз, не перевищувати розрахункової кількості 0,1 мг / кг-при підвищенні тонусу парасімпатікуса застосовувати холінолітики (атропін і ін.).

У випадках виникає депресії дихання вдаються до введення налоксону, застосовують ВІВЛ, ШВЛ. Свербіж шкіри - прояв алергічної реакції - усувають введенням антигістамінних засобів. Нудота і блювання, що зустрічаються рідше, ніж при парентеральному введенні опіатів, спеціального лікування не вимагають.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк