Практичне застосування епідуральної анестезії та аналгезії при болю і травмах

Відео: Пологи без болю і анестезії. каже ЕКСПЕРТ

Залежно від лікувальних цілей для досягнення епідуральної анестезії використовують розчини місцевих анестетиків і наркотичних анальгетиків в різних концентраціях і обсягах.

Під епідуральної анестезією увазі хірургічну стадію (ступінь) знеболювання, т. Е. Повну блокаду больовий, температурної чутливості і припинення синаптичної іннервації на сегментарному рівні.

Таке поєднання робить можливим безперешкодне проведення хірургічних операцій.

Епідуральна аналгезія - це самостійний метод лікування гострих або хронічних больових синдромів, заснований на частковій блокаді афферентной імпульсації, яка позбавляє від больових відчуттів.

Існують показання до застосування методів епідуральної блокади при лікуванні травм і поранень: операції на нижніх кінцівках, тазостегновому суглобі, органах малого таза (як самостійний метод оперативного знеболювання при збереженому спонтанному диханні) - операції на органах грудей, живота, заочеревинного простору, на нижніх кінцівках ( як компонент комбінованої анестезії в поєднанні з ШВЛ) - закриті ушкодження грудної клітини-множинні переломи ребер (як метод усунення болю, ОДН, поліпшення очищення трахеобронхіального дерева) - переломи кісток тазу, нижніх кінцівок (як метод продовженого знеболювання в післяопераційному або посттравматичному періоді) - ранній післяопераційний період при втручаннях на внутрішніх органах грудей, живота, таза, заочеревинного простору (як метод продовженого знеболювання і боротьби з парезом шлунково-кишкового тракту, ОДН) - хронічні больові синдроми травматичної етіології ( як самостійний метод купірування болю).

Не можна вводити місцеві анестетики в епідуральний простір, поки повністю не куповані явища шоку і не нормалізований ОЦК, але застосування наркотичних анальгетиків допустимо в гострому періоді травм і поранень.

До загальноприйнятих протипоказань для всіх видів епідуральних блокад відносяться: запальні процеси в зоні передбачуваної пункціі- підвищена чутливість до застосовуваних препаратам- порушення коагуляції крові будь етіологіі- важкі форми ЧМТ, що супроводжуються порушеннями життєвих функцій-травми хребта з порушенням цілості твердої мозкової оболонки.

Щоб безпомилково намітити рівень блокади, слід чітко уявляти схему сегментарной іннервації органів і тканин у людини. Місце пункції має відповідати центру спінальних сегментів, які мають намір заблокувати.

Пошук відповідних міжхребцевих проміжків проводять з використанням відомих анатомічних орієнтирів: легко пальпувати остистийвідросток VII шийного позвонка- нижні кути лопаток відповідають рівню VII-VIII грудних позвонков- остання (XII) пара ребер прикріплена до XII грудного позвонку- горизонтальна площина, проведена на рівні гребінців клубових кісток, проходить через IV поперековий хребець.

Залежно від локалізації патологічного процесу рекомендуються такі рівні пункції епідурального простору:
- Серце - ТIII - TIV;
- Легені, бронхи, середостіння - ТIV - TVII;
- Грудна клітка (кістковий остов) - TIV - TVI;
- Стравохід - TIV - TVI;
- Діафрагма - СIII - CV;
- Шлунок, дванадцятипала кишка - TV - ТIX;
- Печінку, жовчний міхур - TVI - TX;
- Підшлункова залоза - TV - ТIХ;
- Селезінка - TVI - TVIII;
- Клубова кишка - ТIX - ТХI;
- Сліпа кишка, висхідна товста - TVIII - ТХI;
- Спадна товста, сигмовиднакишка - ТX - LII
- Пряма Кіша, промежину - ТXI - LII;
- Нирки, сечоводи - TXI - LII;
- Передміхурова залоза - TXI - LII;
- Яєчка - LIV - SI
- Сечовий міхур - ТXI - LII;
- Матка, придатки, зовнішні статеві органи - ТX - LII;
- Тазостегновий суглоб, верхня третина стегна - ТXII - LIII;
- Нижня третина стегна, колінний суглоб - LII - LIV;
- Гомілка, гомілковостопний суглоб - LII - LIV.

При великих операціях

У випадках великих операцій, наприклад при втручаннях на промежини і органах черевної порожнини, епідуральний простір пунктируют на двох рівнях (рис. 10).


Пункцію виконують в положенні хворого сидячи або лежачи в залежності від його стану. При введенні через катетер наркотичних анальгетиків їх виключають зі схеми премедикації. У осіб з нестійкою психікою і у дітей пункцію доцільно проводити під загальним знеболенням (кетамін та ін.). В інших випадках для безболісного проведення процедури досить місцевої інфільтраційної анестезії.

Попередньо руки лікаря, область пункції обробляють по загальнохірургічних правил з ретельним видаленням йоду із зони введення голки. У стандартний набір для пункції - катетеризації епідурального простору включається голка Туохі, пластмасові катетери та 5-грамовий шприц з добре підігнаним поршнем. Рекомендується користуватися одноразовими шприцами, голками, а також катетерами з бактеріальними фільтрами (рис. 11).


Пункція виконується з серединного або бокового доступу (рис. 12) - відповідно голку просувають між остистими відростками хребців або латеральнее них на 1,5-2 см (рис. 13). Про попаданні голки в епідуральний простір свідчить відчуття легкого провалу і початок більш вільного руху поршня (пухирець повітря в шприці не деформується).



У цей момент просування голки прекращают- переконуються у відсутності СМЖ в шприці при відтягування поршня- далі шприц від`єднують і через голку на глибину 3-5 см проводять тонкий пластмасовий катетер. Голку витягають по катетеру- на місце пункції наносять краплю стерильного ціанакрілатний клея- катетер додатково просувають всередину на 0,5-0,7 см. Через кілька секунд клей полімерізіруется, герметизируя пункційний канал. На закінчення процедури катетер обережно, але ретельно фіксують смужкою липкого пластиру, а на кінець катетера надягають голку для ін`єкцій і закривають її стерильною «заглушкою» (рис. 14).


При введенні через катетер місцевоанестезуючого розчину також дотримуються всі правила асептики. Коли по ходу процедури ушкоджують тверду мозкову оболонку, пункцію повторюють на рівні, розташованому на один хребець нижче або вище колишньої точки (в залежності від планованого напрямки катетера). Двох-триразові спроби катетеризації, які не супроводжуються успіхом, зумовлюють відмову від неї на користь іншого методу знеболення.

Знаходження епідурального катетера в одному положенні не повинно перевищувати 5-7 днів. Більш тривале перебування катетера веде до асептичного запалення навіть при дотриманні всіх правил догляду за ним. Больові або просто неприємні відчуття, що виникають при введенні препаратів, є показанням для видалення катетера.

Тримекаїн в 2-3% розчині використовується для епідуральної анестезії, а в 1% розчині - для аналгезії. Разова доза становить 8-10 мг / кг ваги тіла-тривалість дії 2-2,5 ч. Лідокаїн як більш токсичний препарат вводять в епідуральний простір в 2% концентрації для анестезії і в 1-0,5% - для аналгезії. Максимальна доза становить 10 мг / кг-тривалість дії 3-5 год. Дикаїн по своїй токсичності набагато перевершує інші місцевоанестезуючі засоби і тому використовується в 0,2-0,3% розчині при максимальній разовій дозі 2,5 мг / кг.

Тривалість епідурального блоку досягає 5-6 ч. Збільшення дози неприпустимо, так як веде до тяжких токсичних явищ, аж до летального результату. Слід всіляко уникати контакту дикаїну з лужними препаратами, так як в їх присутності утворюється осад. Інший недолік дікаїна - розтягнутий період зворотної дії (до 40 хв), в зв`язку з чим його слід комбінувати з іншими препаратами.

Бупівакаїн володіє найбільш тривалою дією (6-12 год), але він досить токсичний і тому використовується в 0,5% концентрації для епідуральної анестезії і в 0,25% - для аналгезії. Максимальна разова доза бупивакаина становить 1 мг / кг. Всі препарати місцевих анестетиків, рекомендовані для епідурального знеболювання, подразнюють тканини не володіють.

Анестезуючий ефект місцевих анестетиків можна збільшити і продовжити за рахунок додавання адреналіну з розрахунку 1: 200 000 (0,1 мл на 20 мл місцевоанестезуючого розчину). Дозування адреналіну слід проводити з особливою ретельністю, пам`ятаючи, що найменша передозування викликає артеріальну гіпертензію, порушення серцевого ритму, неврологічні розлади і спазм артеріол, що живлять нервові корінці.

З наркотичних анальгетиків для епідурального введення насамперед обирають морфіну гідрохлорид у звичайній дозі 0,05-0,1 мг / кг (морфіну гідрохлорид дозволений для епідурального введення Державним фармакологічним комітетом РФ). Розрахункову дозу препарату розчиняють у фізіологічному розчині хлориду натрію або в розчині місцевих анестетиків.

Перші ознаки сегментарної аналгезії наступають через 15-20 хв-максимальний ефект виражений на 40-60-й хвилині-тривалість дії - 12-24 год. Додавання адреналіну подовжує знеболюючий ефект морфіну (в середньому на 3 год). При цьому зменшується общерезорбтивного дію (на 60-70%), але зростає небезпека дихальної депресії через підвищення вмісту анальгетика в спинномозковій рідині.

Промедол поступається морфіну по анальгетичної активності, але менш токсичний. Для епідурального введення застосовують 0,15-0,5 мг / кг ваги тіла у фізіологічному розчині натрію хлориду або розчині місцевих анестетиків. В основному застосовується у дітей. Перші ознаки сегментарної аналгезії реєструють через 15-20 хв, максимальний ефект - через 30-40 хв-тривалість дії становить 12-20 год.

Фентаніл вводять в дозі 0,07-1,4 мкг / кг в тих же розчинах. Аналгетичну дію препарату настає вже через 6-10 хв, максимальний ефект - через 15-20 хв-тривалість дії не перевищує 5-7 ч. Діпідолор - синтетичний анальгетик - також можна вводити в епідуральний простір (доза 0,2 мг / кг).

Однак якщо всі перераховані препарати не володіють местнораздражающим дією на тканини, то дипидолор, за даними досліджень, проведених з нашою участю, викликає виражену реакцію гістологічних структур, включаючи прилегла відділ спинного мозку. У зв`язку з цим доцільність епідурального застосування цього препарату сумнівний. Епідуральний введення супроводжується загальним седативною дією наркотичних анальгетиків, триваючим 0,5-1,5 ч.

Вибір обсягу і дози препаратів для епідурального введення залежить від планованих цілей. Так, для отримання анестезії необхідні концентровані розчини місцевих анестетиків з розрахунку 1,5-2 мл на кожен блокується сегмент спинного мозку (2-5% розчин тримекаина, 2% розчин лідокаїну, 0,3% розчин дикаїну, 0,5% розчин бупівакаїну в загальному обсязі не більше 20-25 мл).

У осіб похилого віку, з надмірною масою тіла і у вагітних розрахункові обсяги скорочують на 15-20% через звуження епідурального простору і тенденції до поширення препаратів в краніальному і каудальному напрямках.

Для отримання аналгезії використовують менш концентровані розчини і в менших обсягах (1% розчин тримекаина, лідокаїну або 0,25% розчин бупівакаїну в обсязі 10-15 мл). Для помірної сегментарной аналгезії достатня 0,5% концентрація розчинів тримекаина, лідокаїну.

Через катетер попередньо вводять «тест-дозу» - 2-3 мл розчину, а через 3-5 хв, якщо відсутні ознаки спінальної блокади, - решту (фракційно). Щоб попередити поширення опіатів, що потрапляють в спинномозковій рідині в краніальному напрямку, хворому рекомендується прийняти на 2-3 ч Фовлеровское положення.

Для отримання епідуральної аналгезії найбільш часто обирають морфін (0,05-0,1 мг / кг). При парезах кишечника особливо благотворно діють 5-10 мл 0,5-1% розчини тримекаина, лідокаїну ( «сегментарная десимпатизацию»).

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк