До питання про застосування комбінованої спінальної-епідуральнойанестезіі

В останні роки комбіновану спінальної-епідуральну анестезію (КСЕА) застосовують все частіше [1-3] .Вперше цей метод описав в 1981році Brownridge. Він спробував поєднати позитивні качестваі одночасно усунути недоліки даних видів анестезії. Следующіметапом розвитку методу стала КСЕА в односегментарном варіанті, тобто використання епід-ральной голки як провідника для спінальної [5], пізніше для цього розробили інструментарій, обеспечівшійпростое, надійне і з меншою кількістю ускладнень виполненіеКСЕА.

У даній роботі представлені результати застосування КСЕА в односегментарномваріанте.

матеріали та методи

КСЕА проводили 111 хворим у віці від 34 до 82 летпрі операціях на органах нижньої половини черевної порожнини і нижніх кінцівок. Ризик анестезії оцінювався I-III ступеня по классіфікацііASA, у 2 пацієнтів була полівалентна алергія (в тому числі уодного - непереносимість 21 лікарського засобу), а 1 паціенткаранее перенесла 13 лапаротомий.

Премедикація: снодійні препарати на ніч і ін`єкція за 30 Мінді операції наркотичного анальгетика (промедол 0,3-0,5 мг / кг), транквілізатора (седуксен 0,1-0,15 мг / кг), холінолітики (атропіндо 1 мг). КСЕА виконувалася наступним чином: після премедікацііпроводілі інфузію до 1200 мл (10-15 мл / кг маси тіла) крісталлоіднихі колоїдних розчинів в співвідношенні 2: 1. У положенні больноголeжа на боці в обраному міжостисті проміжку (L3-L4 або L2-L3) пунктировані епідуральний простір спеціальної двухпросветнойіглой (18G) типу Туохі (набір фірми "B / Braun", Німеччина), затемв її просвіт вводили більш тонку і довгу спинальную голку (26G), пунктіруя субарахноїдальний простір. Після отримання лікворавводілі лідокаїн 2% розчин (в дозі 80 мг) і фентаніл (до 100 мкг) або маркаін 0,5% розчин (в дозі 10-20 мг) і фентаніл (до100 мкг). Епідуральний простір після вилучення спінальнойігли катетеризувати в краніальному напрямку (зазвичай 3-5 см) .Дальнейшая тактика введення місцевих анестетиків визначалася характеромоператівного втручання. Вимкнення свідомості зазвичай проводилость пацієнтів, оперованих на черевної порожнини введенням діазепамав дозі 0,1-0,2 мг / кг / год. 102 хворим операції виконувалися в условіяхсамостоятельного дихання, 9 - із застосуванням ШВЛ.

Ефективність КСЕА оцінювали при порівнянні з епідуральної анестезією, виконаної 12 пацієнтам, при аортодвубeдренном шунтування, а економічна оцінка - в порівнянні з ендотрахеальним наркозом.Все групи пацієнтів були однакові по супутньої патології віком. Оцінка центральної гемодинаміки проводилась методомтетраполярной реовазографии. Інтраопераційне мониторное спостереження-за допомогою апарату Virida ("Hewlett Packard", США), глубінамоторного блоку оцінювалася за шкалою Бромаже. Результати обработаниметодом варіаційної статистики із застосуванням критерію Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення

Анестезія після введення в субарахноїдальний пространстволідокаіна (до 80 мг) і фентанілу (до 100 мкг) наступала через6,7 +/- 0,5 хв, а після введення Маркаін (до 20 мг) і фентаніладо (100 мкг) - через 8,4 +/- 1,0 хв, у подальшому вводили только2% розчин лідокаїну в дозі від 60 до 100 мг, час першого введеніяі частота введень залежали від обсягу передбачуваного оператівноговмешательства, рівня блокади і величини артеріального давленія.Так, при операціях на органах малого таза і нижній половині брюшнойполості лідокаїн 60-100 мг вводили через 15-20 хв після достіженіяанестезіі, а потім, як правило, кожні 30 хв. Така методікаобеспечівала анестезію до рівня 7 грудного сегмента. При проведенііоператівного втручання на нижніх кінцівках лідокаїн вводілів дозі 60-80 мг кожну годину, анестезія до рівня 12 грудного сегмента.

102 хворим операція проводилася в умовах самостоятельногодиханія з інсуфляцію кисню (4 л / хв). В 1 випадку через тяжелойінтраопераціонной крововтрати виконана термінова інтубація з последующімпроведеніем ендотрахеальної наркозу. У зв`язку з цим при операціяхс високим ризиком виникнення значної крововтрати (аортодвубедренноешунтірованіе) КСЕА проводили на фоні ШВЛ. У 3 випадках не билопрізнаков розвитку спинномозкової анестезії, і операції були проведенні умовах епідуральної анестезії. Причини невдалої пункції субарахноідальногопространства, ймовірно, пов`язані з парамедіальний расположеніемдістального відділу голки в епідуральний простір.

Таблиця 1. Показники ЦГ у хворих при аорто-двубедренномшунтірованіі в умовах КСЕА (N = 16)

етап втручання	УО, мл	МОК, л / хв	СІ, л / хв / м2	ОПСС, дин * с * см-5	АТ пор., Мм рт.ст.	ІПМК, ум. од.
перед операцією	86,1 +/- 3,7	7,15 +/- 0,24	4,31 +/- 0,18	1380 +/- 134	120,4 +/- 2,1	9972 +/- 105
початок анестезії	9,02 +/- 4,3 *	8,60 +/- 0,32 *	5,18 +/- 0,25 *	1001 +/- 54 *	106,6 +/- 5,0 *	9200 +/- 307 *
пережатие аорти	106,5 +/- 5,1 *	8,09 +/- 0,36	4,87 +/- 0,29	1100 +/- 97	107,2 +/- 2,0 *	8147 +/- 600 *
відновлення кровотоку	92,6 +/- 6,3	7,23 +/- 0,51	4,33 +/- 0,34	1032 +/- 137	93,3 +/- 4,5 *	7278 +/- 577 *
кінець операції	97,2 +/- 3,3 *	7,79 +/- 0,23	4,69 +/- 0,16	1066 +/- 97	103,6 +/- 5,1 *	8298 +/- 711 *

* Рlt; 0,05, порівняння з вихідною величиною відповідного показника.

16 пацієнтам, оперованих з приводу синдрому Леріша в условіяхКСЕА, проводилося дослідження центральної гемодинаміки (ЦГ) іпоказателей сатурації кисню.

Розвиток КСЕА супроводжується достовірним зниженням загального періферіческогосопротівленія судин (ОПСС) на 27% і збільшенням на 20% мінутногооб`ема кровообігу (МОК) за рахунок приросту ударного об`єму (УО) на 15%. Дані зміни - ознаки компенсаторно-адаптивної реакціісердечно-судинної системи. Це підтверджує зниження індексапотребленія кисню міокардом (ІПКМ) і відсутності прізнаковгіпоксіі міокарда при ЕКГ-контроль. Така реакція в цілому сохраняетсяна всіх етапах операції. Відзначимо, що при КСЕА не виникають наетапе накладення затиску на аорту гіпертензія і виражені ізмененіяЦГ при відновленні кровообігу в нижніх кінцівках. Последнеечасто супроводжується масивною крововтратою і змінами емкостісосудістого русла. На даному етапі операції знижувалися мінутнийоб`ем кровообігу (МОК) і ударний обсяг (УО) і підвищувався общееперіферіческое судинний опір (ЗПСО) по порівняно з попереднім етапом втручання, проте величини цих показателейдостоверно не відрізнялися від вихідних.

Після закінчення операції УО достовірно зростав на 13% на фонесніженія ОПСС на 23% і індексу споживання кисню міокардом (ІПКМ) на 17% внаслідок зменшення величини середнього артеріальногодавленія, що досягала межі норми. Зміни ЦГ у пацієнтів, оперованих в умовах КСЕА і епідуральної анестезії, були односпрямованим, величини показників достовірно не відрізнялися. При КСЕА велічіниАД і пульсу більш стабільні. До позитивних сторін проведеніяКСЕА можна віднести наявність більш вираженого міоплегіческого ефекту: глибина моторного блоку з Бромаже в 1,5 рази вище, ніж при проведеніітолько епідуральної анестезії. Цим створюються сприятливі умовидля хірургічного втручання і велика комфортність паціентам.Велічіна сатурації кисню на різних етапах аортодвубедренногошунтірованія ізмененяются значно (особливо в групі з комбінірованнойметодікой), проте абсолютні значення залишалися в межах норми (табл. 2).

Динаміка величини сатурації кисню вказує на определенниеограніченія до застосування КСЕА при операціях на верхніх отделахбрюшной порожнини в умовах самостійного дихання. У той же времяпрі КСЕА відзначається стійкість гемодинамічних показників, особливо при операціях на нижніх кінцівках (якщо ОЦК адекватновосполняется) (табл. 3).

Економічна оцінка анестезіологічного забезпечення показала, що витрати на проведення ендотрахеальної наркозу в 3,4 разавише, ніж КСЕА (при екстирпації матки) і в 2,4 рази вище при стегнової-подколенномшунтірованіі.

ускладнення КСЕА

У 1 пацієнта виникла виражена гіпотонія, яка вимагала прімененіявазопрессоров. Не відмічено жодного випадку виникнення постпункціонногоболевого синдрому. Це пояснюється Шінірующіе дією епідуральногокатетера, збільшенням позитивного тиску в епідуральному пространствеза рахунок введення місцевих анестетиків і застосуванням спінальнихігл малого діаметра.

Таблиця 2. Величина сатурації при аортодвубедренном шунтуванні,%

вид знеболювання	етап дослідження
	I	II	III	IV	V
Епідуральна анестезія (n = 12)	96,8 +/- 1,2	96,2 +/- 1,3	93,1 +/- 1,0 *	94,6 +/- 1,0	95,5 +/- 1,1
Комбінована спінальної-епідуральна анестезія (n = 16)	97,3 +/- 0,5	97,1 +/- 0,6	93,4 +/- 0,5 *	94,6 +/- 0,8 *	95,9 +/- 1,0

* Рlt; 0,05, порівняння з величиною в доопераційному періоді. I-перед операцією, II - початок анестезії, III - в ході операції, IV-відновлення кровотоку, V - кінець операції.

Таблиця 3. Показники центральної гемодинаміки у паціентовпрі реконструктивних операціях на стегнової-підколінної сегментеартеріального русла із застосуванням КСЕА (N = 17)

етап втручання	УО, мл	МОК, л / хв	СІ, л / хв / м2	ОПСС, дин * с * см-5	АТ пор., Мм рт.ст.	ІПМК, ум. од.
перед операцією	65,1 +/- 4,1	5,04 +/- 0,20	3,09 +/- 0,11	1938 +/- 205	122,1 +/- 2,3	9463 +/- 202
початок анестезії	75,8 +/- 3,7 *	5,57 +/- 0,51	3,42 +/- 0,25	1483 +/- 145 *	103,3 +/- 5,1 *	7593 +/- 550 *
В ході операції	79,3 +/- 2,6 *	5,75 +/- 0,46 *	3,53 +/- 0,23 *	1417 +/- 127 *	101,1 +/- 4,4 *	7398 +/- 603 *
відновлення кровотоку	75,6 +/- 4,0	5,66 +/- 0,41	3,47 +/- 0,21	Тисячі чотиреста шістьдесят-п`ять +/- 157 *	103,7 +/- 3,8 *	7767 +/- 526 *
кінець операції	78,1 +/- 2,3 *	6,09 +/- 0,28 *	3,74 +/- 0,18 *	1401 +/- 140 *	106,7 +/- 3,1 *	8323 +/- 431 *

* Рlt; 0,05, порівняння з вихідною величиною відповідного показника.

Таким чином, перевагами методу є: швидке наступленіеанестезіі, висока надійність, хороша миорелаксация, возможностьрасшіренія зони анестезії та використання епідурального катетерадля післяопераційного знеболювання, низька небезпека вознікновеніяпостпункціонного синдрому, невисока вартість процедури.

До недоліків методу (односегментарний варіант) слід віднести: обмежену сферу застосування (операції на нижніх конечностяхі органах малого таза), необхідність екстреного застосування ІВЛпрі технічних ускладненнях в ході виконання операції.

література

1. Галлангер Ею, Селезньов МН, Бабалян ГВ. і співавт. Комбінірованнаяспінально-епідуральна і епідуральна анестезія при операціяхна судинах нижніх кінцівок. Анесте і реаніматол 1999 (5): 44-8.
2. Липко АВ, Носков ію, Баскаков ПМ. Комбінована спінальної-епідуральнаяанестезія як метод вибору при тривалих оперативних вмешательствахна органах малого таза та сечостатевої системи. Матеріали IX Всероснаучн конф "Актуальні питання анестезіології та реаніматології".Спб, 1998.: 93-4.
3. Kapoz DJ, Bainton BG. Combined spinal epidural anaesthesia: a new hanging drop. Anaesth Analg 1996- 82: 426-7.
4. Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for obstetricalsurgical anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1990: 225-33.
5. Coates MB. Combined suliarachnoid and epidural techniaues.Anaesthesia 1982: 37: 89-90.