Можливість застосування деяких методик регіонарної анестезії в хірургії гриж міжхребцевих дисків

Операції видалення гриж міжхребцевих дисків - одні з рутіннихв планової нейрохірургії. Найбільш часта локалізація последніх- поперековий відділ хребта. Традиційно при таких операціяхпріменяются різні методики загальної анестезії з іспользованіемкак інгаляційних, так і внутрішньовенних анестетиків [3].

З огляду на, що подібного роду операції виконуються в зоні строгойсегментарной іннервації, цілком логічно й обгрунтовано ізбежатьобщей анестезії, застосувавши реґіонарну як більш просту і относітельнобезопасную.

На численні статистичними даними регіонарна анестезіясоставляет від 15 до 45% в загальному обсязі анестезіологічних посібників [2]. У нашому лікувальному закладі частка регіонарних анестезій составляет20-23%.

Повідомлень про використання методик регіонарної анестезії в хірургііпозвоночніка трохи, але наявні демонструють високу ефективність застосування.

Епідуральна анестезія при оперативних втручаннях на хребті спинному мозку є високоефективної методикою, обеспечівающейантістрессовую захист організму при мінімальній фармакологіческойнагрузке, супроводжується набагато меншою кількістю побочнихеффектов і ускладнень, ніж традиційна загальна анестезія [3]. Операцііна поперековому відділі хребта в умовах епідуральної анестезіібупівакаіном супроводжуються меншою кровоточивостью, ніж при іспользованііобщей анестезії, що пояснюється зниженням тиску в венах епідуральногопространства, дренуванням крові в вени ніг, компенсаторною вазоконстрікціейв тілах поперекових хребців зі зниженням внутрикостного тиску [6]. Менший обсяг крововтрати при дискектомії в поперековій областіотмечен і при використанні спінальної анестезії в порівнянніз загальною анестезією [5]. У хворих з гіпертонічною хворобою, ІХС операції на хребті, виконані в умовах спінальнойілі епідуральної анестезії, супроводжуються більш стабільними показателямігемодінамікі, меншою варіабельністю ритму серця, свідетельствующейоб адекватності анестезіологічної захисту [11, 12].

У післяопераційний період епізоди нудоти і блювоти встречаютсячаще після використання загальної анестезії в порівнянні з епідуральнойі спінальної, потреба в призначенні анальгетиків в перші послеопераціонниесуткі значно вище після застосування загальної анестезії [5, 8] .Сільние болю в післяопераційний період після ламінектомії повишаютпослеопераціонную летальність і кількість ускладнень. Вступ 3 мг морфіну в епідуральний простір за 60 хв до початку операціісоздает ефективну післяопераційну анальгезию протягом 19-24ч, тоді як введення тієї ж дози морфіну епідурально після началаопераціі створювало анальгезию в післяопераційному періоді на срокпорядка 8 ч при більш високого ступеня седації [7].

Анестетиком вибору все автори вважають бупивакаин. Порівняння еффектівностіізобаріческого і гіпербаричної 0,5% розчину бупівакаїну продемонстріровалопреімущество изобарического, при використанні якого отмеченлучшій сенсомоторних блок [10]. Відомостей про серйозні осложненіяхепідуральной і спінальної анестезії при Ламінектомій в доступнойлітературе не міститься, тоді як невдачі зустрічаються, хочаі досить рідко і, як правило, у пацієнтів, оперірованнихповторно в тій же зоні. Невдачі викликані труднощами пункції епідуральногопространства і порушенням розподілу препарату [9]. Метою нашейработи є демонстрація можливості широкого застосування спінальнойі спінальної-епідуральної анестезії в періопераційної період убольних з грижами міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта.

Матеріал і методи

Операції видалення гриж міжхребцевих дисків в умовах спінальнойі спінальної-епідуральної анестезії виконані у 62 пацієнтів, ізкоторих 42 жінки і 20 чоловіків. Вік пацієнтів від 20 до 60 років. Супутня патологія (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, хроніческійбронхіт, полиаллергии) виявлена у 20 хворих. Локалізація гриж- S1-L5-3. Повторні операції виконані у 5 хворих.

Спинальная анестезія застосована у 40 хворих, спінальної-епідуральная- у 22. Всі анестезії виконані в положенні пацієнтів на боці, що дозволяє створити достатній ступінь седації без опасеніяразвітія ортостатических змін гемодинаміки. Виконанню анестезійпредшествует швидка (протягом 20-30 хв) інфузійна подготовкакрісталлоідамі. Спинальная анестезія виконана голками №250 "pencil-point"фірми PORTEX, рівень пункції субарахноїдального пространстваL2-L3. Як анестетика застосовуємо Mаркаін спинальний ізобаріческій0,5% - 20 мг фірми ASTRA-ZENEKA.

Спінальної-епідуральні анестезії виконані інструментарієм фірмиPORTEX.

Комплектація набору для спінальної-епідуральної анестезії: іглаTuohy № 18G або 16G, голка для пункції субарахноїдального пространстватіпа "pencil-point" № 27G, підібрана по довжині таким чином, що, будучи введеною в голку Tuohy, виступає за край її клювана 10 мм. Необхідний також шприц низького опору для веріфікацііепідурального простору, катетер, адаптер і фільтр. Імеетсяваріант повній комплектації в одному наборі.

Методика виконання спінальної-епідуральної анестезії:

1 етап. Пункція епідурального простору голкою Tuohyне вище рівня L2-L1.

2 етап. Поворот дзьоба голки Tuohy каудально.

3 етап. Введення спінальної голки в просвіт епідуральної до ощущеніялегкого провалу з подальшим повільним витяганням мандрена.Появленіе ліквору в прозорому павільйоні спінальної голки й хвалите правильному розташуванні її кінця. Повільне витяг мандренаіз тонких голок створює розрідження в просвіті голки і способствуетболее швидкої появи ліквору в павільйоні. В іншому случаеотсутствіе ліквору в павільйоні може привести до ложноотріцательномувиводу про невірне розташуванні кінця голки і повторним пункція, травмуючим внутрішній листок твердої мозкової оболонки і повишающімвероятность постпункціонних цефалгий.

4 етап. Введення місцевого анестетика субарахноїдальний. Ми іспользуемспінальний изобарических маркаін 0,5% в дозі 20 мг. На цьому етапеследует звернути увагу на деякі нюанси. Спинальная голка, що розташовується в просвіті епідуральної, будучи дуже тонкою, вільно зміщується в передньо-задньому напрямку і в процесі прітіркішпріца з місцевим анестетиком до павільйону може бути дістопірованав переднє або заднє епідуральний простір, куди і будетвведен анестетак. Природно, спінальна анестезія в цьому случаене настане. Певний відсоток невдач при виконанні спінальнойанестезіі обумовлений саме цим механізмом. Фірмою PORTEX предложенусовершенствованний варіант набору для спінальної-епідуральнойанестезіі, суть якого в наявності спеціального фіксатора, жесткостабілізірующего спинальную голку в просвіті епідуральної і предотвращающегосмещеніе спінальної голки в процесі приєднання до неї шпріца.Із 22 спінальної-епідуральних анестезій 12 виконані стандартнимінструментаріем, і одному випадку 4 етап довелося повторювати. 10анестезій виконані вдосконаленим набором, невдач не було.

5 етап. Видалення спінальної голки і поворот епідуральної ігликлювом краніальної з подальшим введенням катетера в епідуральноепространство краніальної на 3-4 см. Маніпуляції з дзьобом голки Tuohyпрізвани роз`єднати місце пункції субарахноїдального пространствас місцем передбачуваного контакту катетера з внутрішнім лісткомdura mater і тим самим запобігти гіпотетично можливе пронікновеніеепідурального катетера субарахноїдальний. Установку епідуральногокатетера завершуємо введенням через нього в епідуральний пространство4-5 мг морфіну в розрахунку на тривалий післяопераційний знеболювання більш гладке протягом анестезії в ході операції.

Наявність катетера в епідуральний простір дозволяє пролонгіроватьанестезію при збільшенні часу операції, що перевищує лімітспінальной анестезії, а також створювати ефективну послеопераціоннуюанальгезію.

У наших спостереженнях тривалість операцій не перевищувала 2 год, і додаткового введення місцевого анестетика в епідуральноепространство не було потрібно. У всіх пацієнтів, оперованих висловах спінальної-епідуральної анестезії, катетер в епідуральномпространстве був залишений на термін від 1,5 до 2 діб. У качествесредства післяопераційної аналгезії використовували маркаін 0,25% в дозі 10-15 мг. Інтервали введення 4-5 ч. Повторне введеніеморфіна в епідуральний простір в дозі 4-5 мг проводили, какправіло, через 18 -20 годин після передопераційного його прімененія.Послеопераціонную анальгезию прагнемо проводити в предупредітельномрежіме, не допускаючи виникнення скарг хворих на больові відчуття.

Обов`язковим компонентом регіонарних анестезій є седація.На наш погляд, методом вибору може бути дормікум - бензодіазепінс коротким періодом напіввиведення, що володіє прогнозованим дозозавісімиманксіолітіческім, седативну, снодійну ефектами, визивающійантероградную амнезію. Премедикацію виконуємо в палаті за 30 Мінді подачі хворого в операційну. Доза дормікум 0,1 мг / кг в / м.После укладання хворого на операційний стіл починаємо інфузіонноевведеніе препарату шприцевим насосом зі швидкістю 0,07-0,1 мг / кг / год.

Спостереження за станом хворих в періопераційної період заключаетсяв реєстрації ЕКГ, ЧСС, АТс, АТд, САД неінвазивним методом, Sp02, темпу діурезу, КЩС. Важливий показник ефективності анестезіі- вербальна оцінка її якості самим пацієнтом.

результати спостережень

Незважаючи на те, що спінальна анестезія відома більше ста років, певні упередження проти її використання в разлічниххірургіческіх сферах є у тріумвірату, що приймає участиев операції. Хворі налякані міфами про тяжкі наслідки "пункцііспінного мозку". Хірурги з недовірою ставляться до зміни стереотіпов.Нельзя сказати, що анестезіологи, особливо навчалися спеціально 70-е - 80-е роки, коли в країні безроздільно господствоваланейролептанальгезія, з ентузіазмом впроваджують методики регіонарнойанестезіі в життя. Проте, в нашій клініці сьогодні 20% всеханестезій - регіонарні, а 90% операцій видалення гриж межпозвонковихдісков за останні два роки виконано в умовах спінальної іспінально-епідуральної анестезії.

Застосовуючи ці методики анестезії, вважаємо необ дімим воздействоватьна чотири ланки освіти, проведення та аналізу ноціцептівногоімпульса - трансдукцію, трансмісію, модуляцію і перцепцию [1], тобто на процеси зародження імпульсу, його проведення по нервнимволокнам до нейронам задніх рогів спинного мозку, обробки інформації останніх , передачі інформації в таламо-кортикальної зону сформированием психоемоційного відповіді на ноціцептівний стимул.

Проблема впливу на трансдукцію у хворих з грижами дісковрешается постійним прийомом нестероїдних протівовоспалітельнихпрепаратов, що впливають на біохімічний механізм виникнення болі.Наіболее прийнятними засобами є диклофенак і кеторолак [4]. Ми застосовуємо препарат Kетанов в дозі 30 мг в / м за 30-40 Мінді початку операції.

Нам видається, що седація мідазоламом (дормікум), начатаяв палаті і продовжена в ході анестезії та операції, являетсявполне адекватним впливом на процеси перцепції. У 73% больнихбила відзначена антероградна амнезія, у решти зберігалося комфортноепсіхіческое стан. Неприємних сновидінь, збудження не билона в одному випадку. Не було скарг і на неприємні відчуття прівиполненіі люмбальної пункції при спінальної анестезії або пункцііепідурального простору з подальшим введенням спінальнойігли при виконанні спінальної-епідуральної анестезії. Слід відзначити, що виконання пункцій в умовах седації можливо тольков положенні на боці, щоб уникнути ортостатичних коливань артеріальногодавленія, що в ряді випадків більш складно, ніж в положеніісідя.

Власне спінальна анестезія є не що інше, як впливна трансмісію ноцицептивного імпульсу. Принципово важливим счітаеміспользованіе голок типу "pencil point" діаметром 25G і тонше вкомбінаціі з інтрадьюсером. Проходження голки такого типу субарахноідальноменее травматично. Використання техніки введення спінальної ігличерез інтрадьюсер попереджає її контакт з шкірою, слідами антисептика, потрапляння яких в ліквор може бути однією з причин постпункціоннихцефалгій. В даному спостереженні головних болів не було зареєстровано, хоча щорічний досвід нашого відділення (більше 2000 спінальних анестезії) свідчить про те, що в 2% випадків головний біль вознікает.Латентний період розвитку сенсомоторного блоку при іспользованііізобаріческого спинального 0,5% Маркаін склав в середньому 13мін . Число блокованих сегментів 15-16, від S5 до Th 7-8. Качествоанестезіі не залежало від того, залишався пацієнт на боці або укладивалсяна спину після введення місцевого анестетика.

Спінальної-епідуральна анестезія - методика складніша і дорожча, ніж спінальна анестезія, однак, вона істотно расшіряетвозможності анестезіолога, так як поєднує надійність і еффектівностьспінальной анестезії з принципом керованості в часі благодаряіспользованію техніки катетеризації периневральних структур. Унашій роботі спінальної-епідуральна анестезія предусматріваетвведеніе в епідуральний простір морфіну, взаімодействующегос опіатні рецептори задніх рогів спинного мозку, тобто впливна модуляцію ноцицептивного імпульсу. При застосуванні стандартнихнаборов для спінальної-епідуральної анестезії в двох випадках введеніеместного анестетика субарахноїдальний не привело до розвитку анестезії, причиною чого, на нашу думку, стало зміщення кінця голки ізсубарахноідального простору в процесі приєднання до еепавільону шприца. Повторна пункція з введенням анестетика билаеффектівна. Застосування модифікованих наборів з фіксатораміспінальной голки в просвіті епідуральної не супроводжувалося неудачамі.Головних болів після застосування спінальної-епідуральної анестезііне було.

В процесі анестезії всім пацієнтам проводили інгаляцію кіслородас Fi02 0,4, частота дихання становила 10-14 в хвилину, Sp02 - 98-100% По закінченні операції і припинення інгаляції кисню Sp02 билона нижче 95%. Допоміжна або штучна вентиляція легкіхне потрібна була ні в одному випадку.

Вазопресорна підтримка ефедрином потрібна була 60% больних.Доза препарату не перевищувала 35 мг. Показанням до введення вазопрессорасчітаем зниження Адс і САД більш ніж на 30% у хворих без сопутствующейпатологіі серцево-судинної системи, і більш ніж на 20% у больнихс ІХС і гіпертонічною хворобою. У наших спостереженнях інотропнаяподдержка потрібна всім хворим із супутньою патологіейсердечно-судинної системи, що свідчить про гірших компенсаторнихвозможностях інтактних відділів судинного русла у цій категоріібольних. Остання доза ефедрину застосована не пізніше 2 год від началаразвітія сенсо-моторного блоку. У 5 хворих відзначена сінусоваябрадікардія, не пов`язана з високим спінальних блоком. Ми розцінюємо як вияв токсичності анестетика. Терапія атропіном іефедріном методом "клінічного титрування" цілком ефективна.

Обсяг інфузійної терапії за час операції склав 2000-2400мл кристаллоидов і дектранов (не більше 400 мл поліглюкіну). Кровопотеряво всіх випадках була незначна. Темп діурезу склав 1,4мл / кг / год, що свідчить про адекватну ниркової перфузії, характерною для ефективної анестезіологічної захисту.

Всі пацієнти, оперовані в умовах спінальної-епідуральнойанестезіі, після закінчення оперативного втручання були госпіталізовані відділення інтенсивної терапії для проведення продовженої епідуральнойанальгезіі протягом 1,5-2 діб. Постійне спостереження анестезіолога-реаніматологаза хворим з катетером в епідуральний простір вважаємо обязательнимусловіем безпеки методики.

Післяопераційну анальгезию проводимо комбінацією морфіну і маркаінав вигляді 0,25% розчину. Режим знеболювання - предупреждающій.Доза морфіну при його попередньому введенні до початку операціісоставіла 4-5 мг на добу одноразово. Маркаін вводимо болюсно по5,0-6,0 (12,5-15 мг) з інтервалом 4-5 ч, таким чином, його суточнаядоза не перевищувала 100 мг.

Якість аналгезії всі пацієнти розцінили як відмінне. Болевиеощущенія практично були відсутні. Гемодинамическая реакція наепідуральное введення 0,25% Маркаін була у всіх хворих незначітельнаяі не вимагала корекції вазопресори і інфузійної терапіей.Анальгезія 0,25% Маркаін не супроводжується моторним блоком, що дозволяє хворим активно рухатися. Ми не зустріли стольгрозного ускладнення епідуральної аналгезії морфіном, як отсроченноебрадіпное або апное, але вважаємо, що пульсова оксиметрія і наблюденіекваліфіцірованного, готового до необхідних дій, персоналасовершенно необхідні. Один пацієнт пред`являв скарги на кожнийзуд, прекратившийся після закінчення застосування морфіну, і у одног протягом першої післяопераційної ночі довелося евакуіроватьмочу катетером.

Всі хворі в перед- і післяопераційний період були осмотрениневропатологом, поглиблення неврологічного дефіциту не отмечено.Веріфікація автора (хірург або анестезіолог) можливих неврологіческіхосложненій може представляти значні методичні труднощі, але ця проблема вимагає спеціального обговорення.

висновок

Спинальная і спінальної-епідуральна анестезія - методики, імеющіеполное право на застосування при операціях видалення гриж межпозвонковихдісков поперекового відділу хребта. Спінальної-епідуральнаяанестезія дозволяє трансформувати найближчий послеопераціоннийперіод в досить комфортне проведення часу. Запорукою ефективності безпеки цих методик анестезії є, крім кваліфікацііанестезіолога, наявність хорошого анестетика і сучасного інструментарію.

література

1. Є.С. Горобець. Сучасний стан проблеми послеопераціонногообезболіванія // Анальгезия в хірургії та інтенсивної терапії: зниження потреби в наркотиках. Чи це можливо? Сателлітнийсімпозіум в рамках YII Російського національного конгресу "люди ліки". Москва. -2000 рік. -с.3-14
2. В.А. Корячкин. В.І. Страшнов. Епідуральна і спінномозговаяанестезія. -Санкт-Петербург, 1997. -52 с.
3. А.В. Соленкова. Епідуральна анестезія при оперативних вмешательствахна хребті і спинному мозку. Автореферат дисертації кандідатамедіцінскіх наук. Москва, 2000 рік. -24 С.
4. Г. Хоббс. Парентеральні нестерондние протівовоспалітельниепрепарати // Актуальні проблеми анестезіології і реаніматологіі.Освежающій курс лекцій. Архангельськ-Тромсе, 1998. -с. 169-174
5. W.S. Jellish, Z. ThaIji, K. Stevenson, J. Shea. A prospectiverandomized study comparing short- and intermediateterm perioperativeoutcome variables after spinal or general anesthesia for lumbardisk and laminectomy surgery. // Anesth. Analg., 1996. Sep: 83 (3): p. 559-564
6. M. Kalkiuchi. Reduction of blood loss during spinal surgeryby epidural blockade under normotensive general anesthesia. // Spine-1997 Apr: 15- 22 (8): p. 889-894
7. P. Kundra. Preemptive epidural morphine for postoperative painrelief after lumbar laminectomy. // Anesth. Analg -1997 Jul- 85 (1): p. 135-138
8. S.D. Kuslich, C.L. Ulstrom, C.J. Michael. The tissue originof low back pain and sciatica: a report of pain response to tissuestimulation during operations on the lumbar spine using localanesthesia. // Orthop. Clin North Am -1991 Apr - 22 (2): p. 181-187
9. N.E. Sharrock, B. Urquhart, R. Mineo. Extradural anesthesiain patients with previous lumbar spine surgery. // Br J Anaesth-1990 Aug- 65 (2): p. 237-239
10. J.E. Tetzlaff, J. O`Hara, G. Bell, K. Grimm, H.J. Yoon. Influenceof baricity on the outcome of spinal anesthesia with bupivacainefor lumbar spine surgery. // Reg Anesth -1995 Nov- 20 (6): p. 533-537
11. J.E. Tetzlaff, J.F. O`Hara, H.J. Yoon, A. Shubert. Heart ratevariability and the prone position under general versus spinalanesthesia. // J Clin Anesth - 1 998 Dec- 10 (8): p. 656-659
12 J.E. Tetzlaff, J.A. Dilgei, M. Kodsy, J. al-Bataineh, H.J.Yoon, G.R. Bell. Spinal anesthesia for elective lumbar spine surgery.// J Clin Anesth -1998 Dec- 10 (8): p. 666-669