Порівняльний аналіз застосування різних анестетиків і їх комбінацій при спинномозковій анестезії

З часу початкового опису в 1899 році Августом Біромспінномозговая анестезія (СА) зазнала і періоди популярності, і забуття. Популярність пов`язана з безсумнівними достоінстваміметода: простотою і доступністю, здатністю надійно блокіроватьболевую імпульсацію, забезпеченням релаксації, предотвращеніемразвітія багатьох нейровегетативних реакцій, збереженим сознаніембольного.

З огляду на вищезазначене, широке застосування знаходить СА какместноанестезірующімі препаратами (МА), так і в поєднанні з наркотіческіміанальгетікамі (НА). Однак обидва варіанти не позбавлені недоліків: в першому випадку - це короткий період анестезії, у другому - возможниеосложненія і побічні реакції (Ф.Ф. Бєлоусов, 1977- А.В. Максимов, В.Х. Хейфед, Schuring, 1993). Ускладнення і побічні ефекти присівши лідокаїном, тримекаином, або лідокаїном в поєднанні з НА морфіновогоряда мають місце у 36,7% хворих, причому у п`ятій частині паціентовотмечается 2-3 ускладнення одночасно на різних етапах лікування (А.А. Семеніхін, В.Б. Шуматов, 1991). Тому підвищення ефективності безпеки СА є однією з основних проблем регіонарногообезболіванія.

Мета і завдання дослідження

1. Вивчити характер і протягом СА, ускладнення і побочниееффекти при використанні спінальних форм бупівакаїну (Маркаін спінал і Маркаін спінал хеві).

2. Провести порівняльний аналіз перебігу СА при іспользованііМаркаіна з іншими препаратами і їх комбінаціями при подібних методахпроведенія знеболювання.

матеріали та методи

Контрольну групу склали 68 хворих урологічного профілю, яким проводили СА:

• 1 підгрупа - 5% р-р тримекаина (100-120 мг);
• 2 підгрупа - 5% р-р тримекаина (100 мг) + морадол 0,005 мкг / кг;
• 3 підгрупа - 5% р-р тримекаина (100 мг) + промедол 0,15 мг / кг;
• 4 підгрупа - 5% р-р тримекаина (100 мг) + фентаніл 0,7 мкг / кг;
• 5 підгрупа - 5% тримекаин (100 мг) + морфін 10-14 мкг / кг;
• 6 підгрупа - 2% р-н лідокаїну (100 мг).

Вік хворих становив від 57 до 85 років (середній вік 71,1 +/- 3,1) Виробляємо наступні оперативні втручання: аденомектомія (33), ТУР аденоми передміхурової залози (12), резекція мочевогопузиря (19), пластика сечоводів (4 ).

Досліджувану групу склали 42 хворих у віці від 18 до 77лет (середній вік в групі урологічних хворих склав 69,2 +/- 4,1лет, в групах гінекологічних та хірургічних хворих - 49,6 +/- 4,2лет). Урологічні і проктологічні операції проведені у26,4% - гінекологічні (ампутація і екстирпація матки, пластіческіеопераціі) - у 23,8% хворих-хірургічні операції (венектоміі, ампутації, операції на кістках і суглобах) склали 49,8%. У цієїгрупи СА проводилася спінальних формами бупивакаина - Маркаіномспінал і Маркаін спінал хеві, виробленими фірмою "Astra-Zeneca"(0,5% изобарического розчином у 10 хворих, 0,5% гіпербаріческімраствором - у 32 хворих).

Умови підготовки хворих, техніка і забезпечення СА були ідентічниміво всіх групах. Напередодні проводилася стандартна премедікаціяс використанням атарактіков і антігістамінпих препаратів. За30 хв до операції здійснювалося введення седуксену (0,07-0,15мг / кг). В операційній починалася інфузія кристалоїдних препаратов10-15 мл / кг (до початку введення анестетика інфузія составляла700-1000 мл). За 15-20 хв до пункції в / м вводилося 0,5 мг атропіна.В положенні на правому боці пунктировані субарахноїдальний пространствона рівні L2-3-4-5 за допомогою "стандартної" голки типу Квінке-БебкокаG 20-22 довжиною 80 мм серединним доступом за загальними правилами. Пріпоступленіі ліквору в павільйон голки вироблялося її обертання 360 ° для підтвердження правильного місцезнаходження. Якщо лікворна надходив з усіх квадрантів, то це розцінювалося як нахожденіеігли поруч з дуральной муфтою і від введення анестетика відмовлялися, щоб уникнути травми і неадекватною блокади. Маркаін вводили напротязі 1-2 хв, не змішуючи з ликвором, в дозі 10-15 мг при операціяхна нижніх кінцівках і 15-20 мг при порожнинних операціях. Прііспользованіі гіпербаричних розчинів хворому надавалося положеніеФовлера під контролем рівня блоку. Після введення ізобаріческогораствора хворий знаходився в горизонтальному положенні. Блок оцінювали, виходячи з правила диференціальної блокади: рівень сімпатіческойблокади знаходиться вище рівня сенсорної, яка в свою очередьвише рівня моторного (різниця приблизно 2 сегмента). Сенсорнийблок оцінювали тестом за допомогою голки, моторний - за шкалою Бромеджа.Моніторінг особливо ретельно здійснювали кожні 3 хв в теченііпервих 20 хв, з огляду на факт поступової фіксації МА структураміспінного мозку (Duthie, 1987 B.G. Covino, 1989). Проізводілосьізмереніе АТ, пульсу і SpO2 (пульсоксиметр "ЕЛОКС 01С") Вибірково-математіческійаналіз ритму серця з оцінкою активності елементів вегетатівнойнервной системи на рітмкардіомоніторе "ЕЛОН-001" (P.M. Баєвський, Л.І. Калакутскій, Е.С. Манеліс- 1998).

Результати та їх обговорення и

У досліджуваній групі в більшості випадків блок развівалсяза 3-5 хв (в поодиноких спостереженнях 10-15 хв). У контрольнойгруппе блок наступав за 5-7 хв.

Рівень блоку при використанні Маркаін в дозі до 15 мг чащенаходілся на рівні пупка, або на середині відстані між пупкомі лобковим зчленуванням. При дозі вище 15 мг сенсорний блок развівалсядо рівня лінії, що з`єднує соски і вище на 1-3 см. У контрольнойже групі при використанні тримекаина блок розвивався до уровняреберной дуги, при СА іншими комбінаціями препаратів - до V ребра, при комбінації з морфіном - до III ребра. Рівень сенсорного блокане мав чіткої залежності від рівня пункції. При СА Маркаіномотмечался центральний седативний ефект приблизно в 50% спостережень.

Моторний блок в досліджуваній групі оцінювався як адекватнийв 97,6% (++++), за винятком одного хворого (2,4%). Сенсорнийблок вважався недостатнім коли по рівнем не соответствоваложідаемому, або коли виникала необхідність в / в введення НА, кетаміну та ін. Порівняльні дані по групах наведені на рис.1.

Ефективність блоку в досліджуваній групі підтвердили результатиматематіческого аналізу ритму серця: ІНБ = 11 +/- 2,3 СІМ = 2 +/- 0,9-ПАР = 2,4 +/- 2,3 МО = 780 +/- 8 , 6 АМО = 11 +/- 1,1 АХ = 352 +/- 4,3 (всі показники достовірно не відрізнялися від контрольних величин).

Тривалість блоку (рис. 2.) при СА Маркаін склала 3,5-4ч, тримекаином - 50-55 хв, лідокаїном -1,5 год, в комбінаціях тримекаин + промедол або морадол - 85 хв, тримекаин + фентаніл - 80 хв, тримекаин + морфін - 2,5-3 ч відповідно.

У контрольній групі частіше мали місце епізоди нестабільної гемодинаміки: зниження артеріального тиску на 50-60 мм рт.ст. і зменшення частоти серцевих скорочень могло проізойтіна будь-якому етапі операції і найближчого післяопераційного періода.Особенно це зазначено в групах із застосуванням опіоїдів (АТ сніжалосьна 60-70 мм рт.ст.).

У зв`язку з цим хворим контрольної групи проводилася інфузіяколлоідов, а приблизно половині - корекція вираженою брадікардііатропіном.

У досліджуваній групі зміни гемодинаміки носили більш мягкійі керований характер: АТ знижувався в перші 20 хв, після чегоотносітельно стабілізувався, а введення атропіну потребовалосьне більш ніж в 20% випадків. Анестезія Маркаін характерізоваласьмягкостью і передбачуваністю: колоїди застосовувалися в 2 случаяхпо приводу кровотечі, вазопресори - всього в 1 випадку (рис.3.).

У контрольній групі відзначено 3 випадки депресії дихання (прівведеніі морфіну), в той час як в досліджуваній групі нарушеніядиханія не відзначено.

До ускладнень ми віднесли виражену гіпотонію до 60 мм рт.сті нижче (в контрольній групі 20,6%, в досліджуваній - 2,4%). Некоториеосложненія спостерігали тільки у хворих контрольної групи: ранню пізню респіраторну депресію (2,9% хворих), пізню гіпотонію (2,9%), дезорієнтацію і порушення свідомості (5,9%). До побочнимеффектам були віднесені постпункціонние головні болі (ПГБ), нудота, блювота, транзиторні розлади сечовипускання, свербіж шкіри. Побочниееффекти теж були більш виражені в контрольній групі. У ісследуемойгруппе (Маркаін) не зазначалися ПГБ, спостерігався один випадок мишечнойдрожі (купировался введенням сульфату магнію), один випадок непроізвольногомочеіспусканія у жінки через 12 годин після ампутації матки, непотребовавшій терапії.

висновки

1. Маркаін (спинальні форми - Маркаін спінал і Маркаін спіналхеві) показав себе як адекватний і безпечний анестетик для еффектівнойдлітельной моноанестезии.

2. При іспользрваніі у перерахованих нозологічних одиниць онне вимагає додаткової пролонгації, комбінації з анальгетікаміі зменшення дози у зв`язку з токсичністю.

3. Дані наведеного клінічного дослідження обосновиваютнеобходімость ширшого застосування спінальних форм Маркаінаі заміни ними раніше застосовувалися препаратів для спінальної анестезії.