Епідуральна анестезія в знеболюванні при лікуванні травм

Відео: Знеболювання пологів: епідуральна аналгезія і анестезія

Епідуральна анестезія як самостійний метод знеболення при проведенні операцій з приводу травм

Боязнь викликати критичні розлади гемодинаміки при епідуральної введенні місцевих анестетиків в гострому періоді травм стримує застосування методики.

Однак накопичується досвід комбінованого застосування опіатів і місцевих анестетиків в розчинах невисокої концентрації.

Під захистом такої анестезії в гострому періоді можна безперешкодно виконувати первинну хірургічну обробку ран в області промежини, на нижніх кінцівках, а також проводити всі види втручань на нижніх кінцівках, включаючи ампутації і остеосинтез кісткових переломів.

Після повної стабілізації гемодинаміки метод з успіхом використовують при всіх видах втручань на органах малого таза, нижніх кінцівках, тазостегновому суглобі.

У гострому періоді допустимо встановлювати катетер на рівні, відповідному пошкодження, відразу після виведення хворого з шоку, коли основні параметри гемодинаміки близькі до кордонів фізіологічних коливань. При цьому дефіцит ОЦК не повинен перевищувати 10-15%. Премедикацію проводять внутрішньовенно з використанням седуксену (0,1 мг / кг), димедролу (0,2 мг / кг) і атропіну (0,5 мл). Ці препарати вводять безпосередньо перед епідуральним вливанням знеболюючих засобів.

Пробне введення виконують через катетер 2 мл 1% розчину тримекаина або лідокаїну. Відсутність ознак спінальної анестезії дозволяє приступати до фракційного введення суміші в об`ємі 2-3 мл, що складається з 1% розчину тримекаина і морфіну (0,1 мг / кг) або фентанілу (1,4 мкг / кг). Нагадаємо, що фентаніл має більш коротким латентним періодом дії. Загальний обсяг анестезуючу суміші розраховують, виходячи з 1,5-2 мл на спинальний сегмент, але всього не більше 20 мл.

Щоб попередити можливі гемодинамічнірозлади, паралельно з епідуральним введенням рекомендується здійснювати внутрішньовенну інфузію плазмозамінних розчинів (0,8-1 л за 30 хв). Коли оперативне втручання затягується, необхідно доповнити епідуральну анестезію введенням через катетер розчину місцевого анестетика в кількості 1/3 від початкової дози. Псіхоседатівний ефект при необхідності посилюється за допомогою оксибутират натрію (внутрішньовенно 40-50 мг / кг).

Описана вище методика епідуральної анестезії була апробована нами в гострому періоді травми при оперативному лікуванні 64 постраждалих. У всіх спостереженнях зареєстрована помірна ступінь гіповолемії. Висока ефективність методу відзначена в 84% все випадків і підтверджена стабільними інтраопераціоннимі показниками гемодинаміки, газообміну і відсутністю коливань в крові рівня катехоламінів.

Нормалізація ОЦК і стабілізація гемодинаміки в цілому дозволяють застосовувати інший варіант тієї ж методики з використанням більш концентрованих розчинів місцевих анестетиків, що підвищує ефективність епідуральної анестезії до 100% і перетворює її в метод вибору для знеболювання при тривалих травматичних втручань.

Даний варіант має відмінні риси. Напередодні на ніч і вранці в день операції призначають індивідуальні дози снодійних, седативних, антигістамінних засобів. За 30-40 хв до початку операції внутрішньом`язово вводять атропін (0,5-0,7 мл), димедрол (0,2 мг / кг), седуксен (0,15 мг / кг). Пункцію і катетеризацію епідурального простору виконують в положенні хворого лежачи на боці.

Після пробного введення 2 мл 2% розчину тримекаина або лідокаїну і при відсутності ознак спінальної анестезії через катетер вводять 2% розчин тримекаина або лідокаїну з розрахунку 1,5-2 мл на спинальний сегмент. Для пролонгування дії місцевого анестетика і поглиблення епідурального знеболювання в розчин додають морфін (0,1 мг / кг) або фентаніл (1,4 мкг / кг). Операцію можна починати через 15-20 хв після завершення епідурального введення знеболюючих засобів.

У випадках необхідності псіхоседатівний ефект досягається внутрішньовенною ін`єкцією седуксену (0,07-0,15 мг / кг). У період анестезії виправдана помірна гіповолемічного гемодилюция, що попереджає гіпотензію навіть в мінімальному прояві. Коли анестезію проводять за даною методикою, ознаки неадекватності її проявляються лише через 2,5-3 ч. Якщо до цього моменту операція не закінчується, повторюють введення анестезуючу суміші в кількості 1/3 від початкової дози.

Наш досвід хірургічного лікування 450 хворих даної групи продемонстрував високу ефективність сегментарной анестезії в якості самостійної методики, яка передбачала одночасне застосування місцевих анестетиків і опіатів. При цьому показники гемодинаміки, параметри зовнішнього дихання практично не змінювалися, рівень катехоламінів в крові знижувався, а тривалість анальгетического ефекту досягала 18-24 год після закінчення операції. Накопичений досвід переконав нас у великі переваги даної методики.

Епідуральна анестезія як компонент загального комбінованого знеболювання при лікуванні травм

Виправдане прагнення анестезіологів знижувати токсичну дію окремих препаратів, які використовуються для загальної анестезії, призвело до розробки багатокомпонентних методик наркозу. Так, виникла ідея комбінувати епідуральну анестезію зі снодійними, седативними препаратами та міорелаксантами на тлі інтубації трахеї - ШВЛ.

Така комбінація дозволяє знизити до мінімуму дози основних анестетиків і в той же час виконати головні вимоги загальної анестезії - домогтися аналгезії, нейровегетативної захисту, вимикання свідомості і релаксації м`язів. Інше достоїнство комбінованої методики полягає в тому, що після закінчення операції відбувається швидке відновлення свідомості, спонтанного дихання при збереженні можливості для продовженого післяопераційного знеболювання.

Досвід анестезіологічного забезпечення операцій у 210 хворих показав великі можливості комбінованої епідуральної анестезії. Під її захистом були успішно проведені тривалі травматичні операції на органах грудей, живота, таза, заочеревинного простору, а також на кістках і судинах кінцівок. Однак застосування методу в ургентної хірургії наштовхується на певні труднощі.

По-перше, вони пов`язані з достатньою тривалістю катетеризації епідурального простору, яка навіть в досвідчених руках займає не менше 10-15 хв. Крім того, операцію сильно затримує латентний період в дії застосовуваних препаратів. Нагадаємо, що при використанні наркотичних анальгетиків сегментарная блокада розвивається лише через 20-40 хв після їх введення. По-друге, часті при важких травмах шок, гіповолемія виключають застосування місцевих анестетиків, а без них епідуральна анестезія неповноцінна.

Показання для комбінованої епідуральної анестезії визначаються характером травми, поранення, ступенем гіповолемії, виразністю гемодинамічних порушень, термінами майбутньої операції. Наприклад, коли має бути невідкладна операція з приводу внутрішньої кровотечі (гіповолемія) в епідуральний простір вводять один лише фентаніл (0,14-0,2 мкг / кг) або морфін (0,1- 0,15 мкг / мг), розведені на 10 -15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Не чекаючи блокади больової чутливості, після премедикації (внутрішньовенно 0,5-0,7 мл атропіну, 0,2 мг / кг димедролу, 0,15 мг / кг седуксену) приступають до індукції (2-4 мг / кг каліпсола, міорелаксант) , интубируют трахею.

Інтубаційну трубку рекомендується попередньо обробити 2% дікаіновой маззю. Для ШВЛ обирають режим помірної гіпервентиляції з інгаляцій закису азоту з киснем (2: 1). Хірургічної стадії наркозу досягають внутрішньовенним введенням каліпсола [4-6 мг / (кг * год)] - одночасно вводять миорелаксант антидеполяризуючих дії. Після завершення хірургами радикального гемостазу швидко заповнюють ОЦК (активні інфузії), стабілізують кровообіг і через катетер вводять тримекаин або лідокаїн (1% розчини в обсязі 20-25 мл).

Від повторних ін`єкцій каліпсола відмовляються, так як через 15-20 хв після епідурального введення розвивається повноцінна сегментарная блокада больової чутливості з помірним симпатичним блоком. Подальша підтримка анестезії здійснюється введенням через кожну годину 1/3 від первинного розрахункового обсягу розчинів місцевих анестетиків. Після закінчення операції припиняють подачу закису азоту і кисню.

Після відновлення свідомості, спонтанного дихання, м`язового тонусу хворого екстубіруют. Переваги даної методики полягають у відносно швидких пробудженні хворого і відновлення самостійного дихання, мінімальної наркозно інтоксикації, зниженому витраті міорелаксантів, можливості продовження аналгезії в післяопераційному періоді.

Описана методика була апробована нами в ході хірургічного лікування 185 постраждалих з різними ушкодженнями. Вона забезпечувала відмінну і хорошу ступінь анестезії у 90% хворих-у решти 10% хворих був отриманий задовільний результат, що було пов`язано з невідповідністю зони сегментарної блокади і зони оперативного втручання. Не завжди це було наслідком помилки анестезіолога і залежало від хірургів, які змушені розширити обсяг операції незалежно від раніше складеного плану.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк