Загальна анестезія

Чим важче стан пораненого, тим більше підстав використовувати при операціях загальну анестезію. Істотною перевагою її є можливість забезпечення на оптимальному рівні всіх основних компонентів, необхідних для профілактики і усунення несприятливих реакцій організму на операційну травму, а саме: анальгезії, нейролепсии, миорелаксации, гальмування вегетативних і ендокринних відповідей.

Загальна анестезія представлена методами неінгаляційного, інгаляційної та комбінованої анестезії, які можуть бути проведені як зі збереженням самостійного дихання, так і зі штучною вентиляцією легенів.

Серед методів неінгаляційного (тотальної внутрішньовенної) Анестезії найбільше застосування у поранених знаходить анестезія кетаміном, атаральгезія і нейролептанестезія.

кетаміновой анестезія з самостійним диханням показана при операціях на верхніх і нижніх кінцівках, м`яких тканинах тулуба без розтину грудної та черевної порожнин тривалістю до 2 год. Її здійснюють за допомогою як внутрішньовенного, так і внутрішньом`язового введення препарату. У першому випадку первинна доза кетаміца становить від 2 до 4 мг / кг, у другому - 7-10 мг / кг. Наркотичний і аналгетичний ефект настає при внутрішньовенному введенні негайно і триває до 10 хв., А при внутрішньом`язовому - через 3-5 хв і триває близько 20 хв. Для підтримки анестезії кетамін вводять повторно в половинній дозі.

При кетаміновой анестезії посилена салівація, зберігається тонус м`язів, може проявлятися рухова і мовна активність. На тлі крововтрати, особливо масивної, кетамін може знижувати артеріальний тиск, розширювати судини і надавати депресивний вплив на серцевий м`яз. У подібних випадках потрібне збільшення темпу інфузійної терапії і навіть введення судинозвужувальних препаратів типу ефедрину гідрохлориду (0,25-0,5 мл 5% розчину). В найближчому післяопераційному періоді, як правило, мають місце психічні розлади. Для зменшення частоти їх виникнення при індукції анестезії використовують седуксен (10 мг), а відразу після завершення хірургічного втручання вводять пірацетам (75 мг / кг).

При виконанні порожнинних і тривалих (більше 2 ч) непорожнинних оперативних втручань у поранених в з¬-стоянні шоку, або при нестійкої компенсації у них гемодинамічних розладів, перевагу слід віддавати наступного модифікованому вигляді атаральгезіі. Даний метод передбачає використання сильного анальгетика (фентаніл), атарактіков (седуксен в дозі 10-20 мг), міорелаксантів (дитилін, ардуан) і препарату, вимикає свідомість (оксибутират натрію, кетамін). Анестезію починають з інгаляції кисню протягом 5-10 хв і прекурарізаціі. Потім вводять седуксен (10-20 мг) і суміш фентанілу (8-10 мл або 4-5 мкг / кг) з кетаміном (100-150 мг). Підтримка аналгезії здійснюють фентанилом (по 0,1-0,2 мг перед травматичними етапами втручання, а також при появі ознак недостатнього знеболювання). Останнє введення кетаміну (який зазвичай додають по 50 мг кожні 30 хв) і фентанілу повинно бути не пізніше, ніж за 40-50 хв до кінця операції. Штучну вентиляцію легенів проводять киснево-воздушної сумішшю. У поранених, які не мають чітких ознак гіпоксії або виражених проявів шоку, вентиляцію легенів можна здійснювати атмосферним повітрям.

Припустимо індукцію анестезії здійснювати барбітуратами (1% розчином тіопенталу натрію), а основну дозу фентанілу і кетаміну вводити після інтубації трахеї перед початком операції. При цьому слід мати на увазі небезпеку гіпотензії у відповідь на введення навіть стандартних доз тіопенталу натрію.

Головним недоліком даного методу анестезії є тривале постнаркозних пригнічення свідомості і дихання, що вимагає ретельного спостереження за пораненим в післяопераційному періоді, а в ряді випадків і продовженої штучної вентиляції легенів.

Нейролептанестезія (НЛА) передбачає одночасне використання сильного опиоидного анальгетика фентанілу (0,3-0,7 мг) і нейролептика дроперидола (15-25 мг). Повторне введення фентанілу здійснюють по 0,1 мг кожні 15-20 хв і закінчують за 30-40 хв до кінця анестезії. Оскільки нейролептическое дію дроперидола триває 4-5 годин, необхідність в повторному його введенні виникає лише при тривалих операціях. Для усунення ефекту «присутності хворого на своїй власній операції», т. е. для виключення свідомості, зазвичай використовують невеликі дози кетаміну (25-50 мг фракційно через кожні 20-25 хв), або оксибутират натрію (2-4 г).

Одномоментне введення великих доз дроперидола навіть при проведенні планової анестезії нерідко обумовлює розвиток вираженої гіпотонії за рахунок його альфа-адреноблокирующим дії. У поранених же, у яких в гострому періоді травматичної хвороби завжди є явна або прихована гіповолемія, небезпека зриву компенсаторних реакцій з боку серцево-судинної системи особливо велика. Тому НЛА може бути застосована лише при пораненнях, що не супроводжуються великою крововтратою або після заповнення її.

інгаляційна анестезія з самостійним диханням фторотаном, ефіром, закисом азоту або їх різними комбінаціями може бути застосована при операціях на кінцівках, хірургічної обробки опікових ран, важких перев`язках тривалістю до 2 год. При більш тривалих втручаннях, а також при операціях на черепі, грудній і черевній порожнинах показано доповнення інгаляційної анестезії штучною вентиляцією легенів через інтубаційну трубку.

На використання у поранених інгаляційної анестезії зі штучною вентиляцією легенів слід орієнтуватися лише при неможливості застосування з тих чи інших причин неінгаляційного анестезії.

У той же час інгаляційні анестетики доцільно комбінувати з неінгаляційний (комбінована анестезія). Це дозволяє краще управляти як глибиною анестезії, так і тривалістю гальмування центральної нервової системи. Такого роду анестезія проводиться в багатьох варіантах. Зокрема, до неї можна віднести атаралгезії або нейролептанестезію, якщо вимикання свідомості забезпечувати замість неінгаляційного препаратів (кетамін, оксибутират), а закису азоту або фторотан. Можливе застосування інгаляційної анестезії фторотан (фторотан спільно з закису азоту, азеотропной сумішшю), посиленою препаратами неінгаляційного ряду (фентаніл, морфін і ін.). До цієї групи відносять також ті методи, при яких введення в анестезію досягається тіопенталом або натрію оксибутиратом, а підтримку анестезії - інгаляційним анестетиком, наприклад, фторотаном. Залежно від конкретних умов можуть бути й інші комбінації інгаляційних і неінгаляційного анестетиків.

Комбінація загальної і місцевої (інфільтраційної, регіонарної) анестезії дозволяє гарантувати стійкість анальгетіческого компонента загальної анестезіі- знизити дозування загальних і місцевих анестетіков- блокувати не всі, а тільки найбільш значущі для області операції нерви- починати блокаду на такому етапі операції та анестезії, коли це має найбільш істотне значення і не супроводжується несприятливими побічними ефектами.

При виробництві оперативних втручань в плановому порядку або на тлі стабільного стану пораненого до епідуральної блокади вдаються відразу з початком анестезії. При цьому, однак, враховують те, що ймовірність гемодинамічних розладів при такому способі анестезії вище, ніж при проведенні епідуральної анестезії в «чистому» вигляді. При невідкладних операціях користуватися епідуральним катетером доцільно тільки після ревізії органів черевної та грудної порожнин, усунення джерела кровотечі і дефіциту об`єму циркулюючої крові.

При посиленні загальної анестезії за допомогою регионарной також беруть до уваги потенційну небезпеку зриву гемодинамічних компенсаторних реакцій після резорбції місцевих анестетиків. У зв`язку з цим, при операціях в гострому періоді травматичної хвороби максимальна разова доза місцевих анестетиків (лідокаїн, тримекаин) не повинна перевищувати 200-400 мг.

Оскільки такі варіанти комбінованого методу анестезії більш трудомісткі і забирають більше часу, ніж проведення тільки однієї загальної анестезії, їх слід використовувати в основному в обстановці, коли анестезіолог не перевантажений роботою.

Комбінація місцевої анестезії з дією общеанестетіческіх засобів (поєднана анестезія) передбачає досягнення основного знеболюючого ефекту впливом на периферичні структури нервової системи. Засоби загального дії (опіати, ненаркотичні анальгетики, опіоїди, загальні анестетики), застосовувані в невеликих дозах, дозволяють уникнути фактора «присутності хворого на операції», прискорити початок оперативного втручання, не чекаючи розвитку повноцінного периферичного нервового блоку.

З організаційних позицій в рамках анестезіологічної допомоги слід виділяти кваліфіковану та спеціалізовану допомогу. Кваліфікована допомога передбачає захист пацієнта від хірургіческой агресії стандартизованими методами анестезії: провідникової і плексусной, неінгаляційного при спонтанному диханні (перш за все кетаміновой), багатокомпонентної з інтубацією трахеї і ШВЛ (нейролептанестезія і атаральгезія), інгаляційної (найпростішими апаратами).

При наданні спеціалізованої допомоги використовуються всі методи анестезії, в тому числі епідуральна і спінальна, робиться акцент на індивідуалізацію її проведення з урахуванням даних поглибленого клінічного, функціонального, лабораторного обстеження, мониторного спостереження в ході операції.

вказівки по військово-польової хірургії

Поділитися в соц мережах: