Переломи кісток таза

Відео: Базові питання надання спеціалізованої допомоги при переломах кісток таза

Додаткова діагностика

Рентгенограми тазу, зроблені в реанімаційному відділенні, не завжди бувають досить інформативні, тому після переведення потерпілого в ОМСТ необхіднодіагностувати всі пошкодження кісток таза, щоб скласти план лікування. Рентгенограми повинні захоплювати таз, запірательние отвори повинні бути однакового розміру і конфігурації, контури крижів - чіткі, повинна простежуватися трабекулярную структура кісток. 

Якщо орієнтуватися на рентгенограми низької якості, можна пропустити важливі пошкодження. Так, якщо гребені клубових кісток «зрізані», як це було в однієї нашої пацієнтки з надмірною масою тіла (120 кг), можна не побачити зміщення половини таза догори. Тільки переривчаста лінія Розера-Нелатона і вкорочення кінцівки дозволили це запідозрити. На рентгенограмі, захоплюючої весь таз в правильній проекції, було зміщення половини таза на 5 см. Вчасно накладено скелетневитягування з великим вантажем, завдяки якому досягнута репозиція. 

У всіх сумнівних випадках краще зробити КТ, яка позбавить від діагностичних помилок. У деяких постраждалих можуть виявитися пропущені на реанімаційному етапі пошкодження сечовивідних шляхів. Це відноситься до часткових ушкоджень уретри. Затримка сечі і поява крові при катетеризації м`яким катетером повинні насторожити травматолога. Особливо потрібно битьвнімательним до тих пацієнтів, у яких в реанімаційному відділенні билатранзіторная гематурія при вступі. У підозрілих випадках роблять екстрену контрастну уретрографию і цистографию. Необхідна консультація уролога. 

Переломи переднього півкільця таза 

Найбільш частими є переломи лонної і сідничної кісток - або ізольовані, або спільні. Перелом лонної кістки може бути подвійним. Ці переломи цілком успішно лікують консервативно становищем лежачи на спині з піднятими ногами, зігнутими в колінах. Це положення легко надати хворому на функціональної ліжка. Термін постільного режиму залежав від того, коли хворий починав піднімати пряму ногу, тобто коли зникав симптом «прилиплої п`яти» - свідчення того, що припинялася рухливість уламків за рахунок утворення первинної мозолі. Цей термін був різним - від 7-10 днів до 3 тижнів, що залежало від відстані між уламками. Якщо дозволяли внетазовие пошкодження, пацієнта можна було піднімати на ноги і дозволяти йому спати на здоровому боці. 

При двосторонніх переломах лонних і сідничних кісток за типом «метелики» клінічна картина була більш серйозною: болі більш виражені, активність пацієнта знижена, внутрішня крововтрата більше. Як і в першому випадку, зрощення настає завжди, але в більш пізні терміни і на кожній стороні по-різному. Положення в ліжку таке ж, як при односторонніх переломах. З першого дня - ЛФК у вигляді рухів стопою і в верхніх кінцівках, дихальна гімнастика, після стихання болів включають згинання в колінних суглобах, не відриваючи п`яту від ліжка. Амплітуду рухів поступово збільшують. Показником первинного зрощення також є зникнення симптому «прилип п`яти» з обох сторін. Після цього пацієнта можна піднімати на ноги. 

Переломи переднього і заднього півкілець таза (стабільні і нестабільні). 

Найбільш часта комбінація - перелом лонної і сідничної кісток спереду і вертикальний перелом бічної маси крижів або розрив крижово-клубового зчленування. Має місце вертикальна і ротаційна нестабільність (перелом типу С) в результаті розриву потужних lig. sacrospinosum і lig. sacrotuberosum, м`язів діафрагми таза, крижово-клубових зв`язок (рис. 7-1). Такого роду переломи описав вперше Мальгеня в 1869 р Рідше лінія перелому ззаду проходить через клубову кістку. Для ілюстрації масивності і обсягу травми наводимо тривимірну КТ важкого перелому тазу типу СЗ (рис. 7-2). Пацієнт Р., 27 років, був придавлений вантажним автомобілем до стіни. На 4-у добу після травми зроблені репозиція на ортопедичному столі і фіксація АНФ. Дуже рідко бувають двосторонні вертикальні переломи. Вони настільки важкі, що пацієнти гинуть в найближчі години від крововтрати і травми органів черевної порожнини.


Мал. 7-1. Схема нестабільного перелому тазу з вертикальної (а) і ротаційної (б) нестабільністю.


Стабільні переломи успішно лікують становищем лежачи на спині з ногами, напівзігнутими в колінних суглобах. Термін постільного режиму не менше 6 тижнів. Через 1 тиждень роблять контрольний рентгенівський знімок. Якщо не відбулося зміщення, то продовжують лікування «становищем», при зміщенні накладають скелетневитягування. 

Методом лікування нестабільних переломів є скелетневитягування за виростків стегна на подушці по осі кінцівки. Через 1 тиждень роблять контрольний рентгенівський знімок, щоб переконатися в усуненні вертикального зсуву. Термін скелетного витягування 8 тижнів, вантаж повинен бути великий (до 15 кг) і залежить від маси тіла хворого.


Мал. 7-2. Комп`ютерна томограма (тривимірна реконструкція) вертикального перелому тазу у хворого Р. а - переднє-задня проекція- б - заднє-передня проекція.


З метою скорочення термінів скелетного витягування при лікуванні важких пошкоджень тазу та вертлюжної западини і ранньої активізації хворих з опорою на обидві нижні кінцівки нами розроблений апарат для розвантажувальної зовнішньої фіксації (далі розвантажувальна пов`язка). Спеціальна розвантажувальна пов`язка з витяжкою по осі кінцівки призначена для лікування ушкодження тазу і кульшового суглоба і використовувалася для ранньої активізації пацієнтів. За допомогою апарату забезпечується дозоване навантаження на тазостегновий суглоб або пошкоджену половину тазу з метою профілактики гипотрофических порушень в тазостегновому і колінному суглобах, прискорення термінів консолідації переломів і скорочення часу вимушеного постільного режиму. 

Конструкція розвантажувальної пов`язки така. Кінцівка з пошкодженим тазостегновим суглобом або травмованої половиною таза мобілізували укороченою кокситная гіпсовою пов`язкою. У дистальний кінець пов`язки монтували (фіксували гіпсовими бинтами) спеціальний розвантажувальний АНФ, що складається з трьох Т-образних наполегливих металевих пластин і різьбових дістракторов. Останні фіксують за допомогою контргаек з одного кінця на наполегливих пластинах, з іншого - на напівдугою від апарату Ілізарова. В області виростків стегнової кістки проводять одну або дві спиці під кутом 90 ° до осі кінцівки. Спицю жорстко закріплюють спіцедержателямі на напівдугою (скоби). Після завершення монтажу конструкції виробляють дистракцію (витягування) кінцівки з пошкодженої сторони за рахунок дозованого розсування різьбових дістракторов допомогою контргаек. Хворі активізувалися після накладання розвантажувальної пов`язки через кілька годин по мірі висихання гіпсового кокситу з повною опорою на кінцівку з пошкодженої сторони. При ходьбі використовувалися милиці або паличка. 

Застосування розвантажувальної пов`язки дозволило значно скоротити терміни скелетного витягування, почати активізацію хворих вже через 14-21 день після травми. 

Показанням до раннього застосування розвантажувальної пов`язки було гострий розлад психічного стану потерпілих: збудження, неадекватна орієнтація в просторі, зниження критики до свого стану, що, природно, не дозволяло у них проводити лікування за допомогою тривалого скелетного витягування. 

наводимо спостереження. 

Хвора Б., 37 років, актриса, доставлена в реанімаційне відділення НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського 30.01.96 через 65 Мінс моменту травми. З анамнезу: хвора в стані різкого психозу з суїцидальної метою вистрибнула з 5-го поверху. Діагноз: поєднана травма- струс головного мозку-перелом V і VII ребер- перелом лонних і сідничних кісток з обох сторін-перелом крила правої клубової кістки- частковий розрив правого крижово-клубового сочлененія- заочеревинна гематома- гострий психоз, суїцидальна попитка- шізофренія- шок I- II ступеня. Після загального знеболювання проведено скелетневитягування за виростків стегнової кістки зліва на шинах Белера. 

На наступну добу досягнута задовільна гемодинамическая стабілізація, але відзначається нестійкість психічного статусу: хвора збуджена, відмовляється від лікувальних процедур, висловлює суїцидальні наміри. У зв`язку з цим подальше лікування вирішено проводити під наглядом психіатра. З огляду на останні обставини, а також категорична відмова хворий від лікування на скелетномувитягненні, через 36 годин після надходження накладена розвантажувальна пов`язка в реанімаційному залі. 

В цей же день хвора переведена в психосоматичне відділення, самостійно встала з ліжка і почала ходити з опорою на обидві нижні кінцівки, використовуючи милиці. Протягом 37 днів лікування проводилося в психосоматическом відділенні, після чого хвора переведена в ОМСТ, звідки виписана на 3-у добу в задовільному стані в розвантажувальної пов`язці. 

Через 63 дні після травми хвора госпіталізована, пов`язка знята. На контрольній рентгенограмі: зрощення переломів кісток таза в задовільному стані. 

Хвора оглянута амбулаторно через 1,5 року після травми. Скарг немає. Функціонально результат хороший. Інвалід II групи з психічного захворювання (шизофренія). 

переломи крижів 

Формально крижі відноситься до хребта, але фактично він є складовою частиною тазового кільця, замикаючи його ззаду. Від стабільності заднього комплексу таза в значній мірі залежить стабільність таза в цілому. 

З іншого боку через крижовий канал проходять великі нервові стовбури, що забезпечують іннервацію тазового дна і нижньої кінцівки. Тверда мозкова оболонка, що покриває спинний мозок, завершується на рівні S | r Нервові корінці, що виходять на рівні Lv, Sp SIP складають крестцовое сплетіння, що переходить в сідничний нерв. Нервові корінці, що виходять на рівні Sm, S | V, Sv, іннервують функцію тазових органів (сфінктерів сечового булькаючої прямої кишки) і сексуальну функцію. При їх двосторонньому пошкодженні настає повне нетримання сечі і калу, відсутня ерекція у чоловіків. Сумарно неврологічні розлади відзначаються у 25% постраждалих, але при поперечних переломах крижів - у 56,7% (Denis F. et al., 1988). 

Для клінічних цілей найбільш підходить класифікація F. Denis (рис. 7-3). Він розділяє крижі на 3 зони щодо ймовірності неврологічних порушень: 1-я - крилоподібна, розташована латеральніше крижових отверстій- 2-я - форамінальні, що проходить через крижові отверстія- 3-я - зона сакрального каналу. Переломи 1-ї зони становлять понад 50% переломів крижів і характерні для переломів і розривів таза типу «відкрита книга» - 2 ї зони - 5% і виникають при падінні з великої висоти внаслідок дії вертикальних ріжучих сил- переломи 3-й зони не так часті (15%), але дають найбільшу кількість неврологічних ускладнень. 

На практиці лінія перелому крижів не буває строго вертикальної, а може бути косою і поперечної (рис. 7-4). Крім того, на оглядовій рентгенограмі в фасного проекції ми не бачимо зміщення в аксіальній проекції, а воно може бути досить великим (рис. 7-5).


Мал. 7-3. Класифікація переломів крижів по Schmidek: а) перелом бічної маси-б) внутрішньосуглобової в крижово-клубової суставе- в) косою двусторонній- г) відривний.


Мал. 7-4. Напрямок лінії перелому крижів: а) вертикальний перелом- б) косой- в) поперечний.


При неврологічному дефіциті по рентгенограммам, зробленим в реанімаційному відділенні, важко виявити їх причину, так як через низьку якість рентгенограм деталі перелому зазвичай не видно. У цих випадках для уточнення проводять поперечну і подовжню КТ крижів (рис. 7-6), а якщо є можливість, то і МРТ. 

Лікування переломів крижів в переважній більшості випадків консервативне. При переломах і розривах таза за типом «відкрита книга» при остеосинтезі лобкового симфізу зіставляються відламки крижів, які зростаються в протягом 4-6 тижнів. 

Інша справа при неврологічному дефіциті. Трансфорамінальний перелом крижів при одночасному переломі переднього півкільця і зміщення половини таза догори може викликати односторонній неврологічний дефіцит внаслідок притиснення V корінця спинного мозку до поперечного відростка (рис. 7-7). 


Мал. 7-5. Зсув уламків крижів (профільна проекція). а - нормальний контур крестца- б - поперечний перелом (задня поздовжня зв`язка ціла) - в - повний поперечний перелом зі зміщенням


Мал. 7-6. Комп`ютерограми перелому крижів.


Тракция на скелетномувитягненні дає позитивний ефект, якщо вдається домогтися репозиції. Якщо немає, то показано оперативне лікування спільно з нейрохірургом. Проводять часткову резекцію крижів, якщо не вдається репозиція, і звільняють корінець від здавлення. Переломи в області сакрального каналу відбуваються внаслідок прямого удару і бувають відкритими. 


Мал. 7-7. Здавлення корінця Lv при зміщенні уламка крижів догори: а - нормальне положення корінця Lv- б - схема здавлення.


У цих випадках операції проводять також спільно з нейрохірургом, який виконує задню декомпресію, а травматолог - остеосинтез крижово-клубового суглоба, якщо в ньому немає стабільності.

В.А. Соколов 
Множинні і поєднані травми