Переломи вертлюгової западини: лікування, наслідки, відновлення

Переломи вертлюгової западини становлять 25% всіх переломів тазу і відбуваються в результаті удару головки стегнової кістки про центральну частину западини або її краю, особливо задній, при передачі сили, що впливає на стопу, коліно або великий вертел.

До завдань візуалізації при ацетабулярного переломах входить оцінка самої западини і підтримують її в положенні стоячи передній (клубово-лобкової) і в положенні сидячи задній (клубово-сідничної) колон.

вертлужная западина складається з покритою суглобовим хрящем периферичної частини - півмісяцевою поверхні і не покритій хрящем ямки. Дах западини грає провідну роль в передачі статичного навантаження на головку стегнової кістки.

Тільки верхня чверть ацетабулярного суглобової поверхні розглядається як дах западини, інші три чверті становлять краю.

В склад задньої колони входять короткий сегмент задньої частини клубової кістки, а внизу тіло і гілка сідничної кістки. Внутрішня поверхня цієї колони відповідає чотиристоронньої платівці і внутрішньої поверхні сідничного бугра. Задня поверхня представлена ретроацетабулярной областю (гладка і рівна) і нерівним сідничного бугром.

передня колона включає широкий сегмент тазової кістки від крила до низхідній гілки лонної кістки. Верхня її частина включає передню половину подвздошного гребеня і крила клубової кістки- проміжна частина у формі трикутної призми відповідає передній половині ацетабулум, дистальну частину утворюють горизонтальна і спадна гілки лонної кістки. На передньому краї колони розташовані передня верхня і передня нижня клубові ості, вирізка між ними, клубово-Гребешкова піднесення і лонний горбок.

В ході рентгеноанатоміческого аналізу прямих рентгенограм повинні бути вивчені шість ліній, що відображають поверхні і краю тазової кістки.

Клубово-гребешковая лінія - дугоподібна внутрішня межа клубової кістки, що триває в верхній контур верхньої гілки лонної кістки.
Клубово-седалищная лінія, яка перетинає «фігуру сльози» або проектується поруч з нею.
«Фігура сльози», яка утворена двома лініями: внутрішня являє собою передню частину чотиристоронньої пластинки, розташовану на рівні западини, зовнішня відображає дно вертлюжної впадіни- ці лінії з`єднуються внизу, в області вирізки западини.
Лінія даху западини.
Лінія переднього краю западини.
Лінія заднього краю вертлюжної западини, яка починається також від зовнішнього краю даху і переходить внизу в зовнішній контур гілки сідничної кістки- ця лінія видно більш чітко, ніж лінія переднього краю.

Звичайну пряму рентгенограму для діагностики переломів кульшової западини потрібно доповнювати знімками з поворотами пацієнта на бік інтересу (клубова проекція) і на протилежну сторону (запирательная проекція). Такі знімки важко виконати у пацієнтів з травмою, тому краще використовувати рентгенограми з нахилом центрального променя на 30-40 ° в сторону пошкодження (клубова проекція) і в протилежну сторону (запирательная проекція).

У клубової проекції зображення крила клубової кістки розгорнуто, на внутрішній контур кістки виходить її задній відділ: видно седалищная ость, велика (вище сідничної ості) і мала сідничні вирізки. На зовнішньому контурі тазостегнового суглоба відзначається передній край западини, видно дах западини. Запирательное отвір не візуалізується. На рентгенограмі в запирательной проекції крило клубової кістки зображується тангенциально, на всьому протязі видно клубово-гребешковая лінія, запирательное отвір і гілки тазової кістки розгорнуті.

Однак навіть за допомогою многопроекціонной рентгенографії не виявляється до 10% переломів кульшової западини і пропускається до 80% внутрішньосуглобових фрагментів. Не завжди вдається правильно класифікувати переломи. Методом вибору для повної оцінки переломів кульшової западини, особливо складних, з множинними площинами перелому, є КТ. При переломах з мінімальним зміщенням не вимагаються складні реконструкції, але при складних переломах із значним зміщенням і ротаційної деформацією корисні Мультипланарна і об`ємні реформації. Найбільш наочне уявлення про такі пошкодженнях дають об`ємні реформації з екстракцією головки стегнової кістки, що дозволяють прямо оглянути вертлюжної западини. При цьому буде відображатися площину перелому і її напрямок, просторові співвідношення між фрагментами. Для планування лікування корисні Мультипланарна і об`ємні реформації в тих же проекціях, в яких виконують рентгенограми: прямий, запирательной, клубової. Особливо важливо виключити перехід перелому на дах S западини і оцінити неконгруентність суглобових поверхонь. Хоча для подання ходу перелому в вертлюжної западині часто досить реконструкції чотирикутної пластинки з медіальної боку, при цьому не вдається повністю оцінити передній і задній краї. КТ дозволяє більш точно оцінити центрацию головки в западині, візуалізувати внутрісуглобні фрагменти, а також розпізнати супроводжують ушкодження м`яких тканин.

У той же час важливо зіставляти 3D-зображення з аксіальним зрізами, так як останні більш чутливі при виявленні тонких ліній переломів без зміщення. На аксіальних зрізах також краще оцінюються внаслідок більш високого просторового дозволу внутрісуглобні фрагменти і внутрішньосуглобові частини фіксуючих гвинтів. Крім цього, КТ забезпечує також точну оцінку мягкотканних ушкоджень. КТ використовують і після операції для оцінки вправляння уламків і розпізнавання внутрішньосуглобових фрагментів або транскортікального проникнення фіксують гвинтів. Питання про те, чи необхідна многопроекціонной рентгенографія або при можливості слід відразу використовувати КТ, розглядався вище в цьому розділі.

Розрізняють елементарні переломи вертлюжної западини і поєднані переломи, що складаються з комбінації елементарних.

елементарні переломи западини включають:

ізольовані переломи краю або колони западини, які деякі автори об`єднують під назвою вертикальних переломів;
поперечні переломи.

Перелом заднього краю є найбільш частим, складаючи приблизно 1/4 всіх переломів ацетабулум. Механізм такий же, як у заднього вивиху: найчастіше удар коліна про приладовий щиток при зігнутому і відведеному стегні під час ДТП.

Розрізняють два типу перелому заднього краю: з розривом суглобової капсули і без такого. У разі розриву капсули фрагмент заднього краю може зміщуватися в м`які тканини ззаду, а іноді навіть проектується на прямій рентгенограмі латерально від зовнішнього краю даху западини. Якщо розрив капсули відсутня, зміщення відбувається під тиском головки стегнової кістки, що може привести до імпресії деяких фрагментів і виникненню вільних внутрішньосуглобових фрагментів.

Перелом заднього краю не завжди чітко виявляється на рентгенограмах, однак наявність найменшої деформації лінії заднього краю у зв`язку з травмою повинно викликати підозру на перелом.

Відео: важкий перелом тазу у кошеняти (після операції)

Перелом переднього краю вертлюжної западини - Найрідкісніший з елементарних. Походить від удару по великому рожні при внутрішній ротації стегна, який зміщує головку стегна в напрямку переднього краю з його відділенням від клубово-лонної колони. Лінія перелому починається на передньому краї западини і відокремлює від неї ту чи іншу частину переднього роги півмісяцевою поверхні. Друга лінія перелому, в результаті якої виникає вільний фрагмент, проходить через верхню гілку лонної кістки. Відсутність переходу на протилежну сторону запирательного отвори відрізняє такий перелом від нижнього перелому передньої колони.

На рентгенограмах відзначається перерву клубово-Гребешкова лінії і верхньої гілки лонної кістки. Фігура сльози зникає або зміщується медіально. У запирательной проекції виявляється великий фрагмент у вигляді «метелика» по ходу клубово-Гребешкова лінії.

Перелом передньої колони. На рентгенограмах в прямій проекції виявляється перерву клубово-Гребешкова лінії і переднього краю вертлюжної западини, медіальне зміщення фігури сльози щодо клубово-сідничної лінії. Поряд з цим виявляються переломи лонної кістки або в області лонно-сідничного стику. На рентгенограмах в запирательной проекції видно, що перелом перетинає поперечно клубово-Гребешкова лінію. В результаті вертикального ходу ці переломи добре видно на аксіальних КТ-зрізах. Рідше перелом починається в передній третини гребінця клубової кістки і звідти зигзагоподібно сходить до западині.

У запирательной проекції відзначається, крім перерви клубово-Гребешкова лінії, подвійний контур крила клубової кістки, обумовлений його зовнішньої ротацією, і зміщення головки стегнової кістки. У клубової проекції визначається широка звивиста лінія перелому в крилі клубової кістки.

Перелом задньої колони. На прямій рентгенограмі виявляється перерву клубово-сідалищ-ної лінії, западини і сідничного-лонної гілки. Наявність перелому сідничного-лонної гілки обов`язково для діагнозу перелому задньої колони. Клубово-седалищная лінія зміщена медіально щодо фігури сльози, яка залишається незмінною. Разом з фрагментом зміщена і голівка стегнової кістки. Такі переломи краще видно в запирательной проекції. Якщо перелом відбувається спереду від фігури сльози, остання не простежується на рентгенограмі або зміщується разом з фрагментом задньої колони.

КТ дає можливість простежити каудальное поширення перелому в площині, близькій до фронтальної, від верхньої частини великого сідничного вирізки з відхиленням наперед на послідовних зрізах. Видно, як перелом перетинає дах западини і ділить на дві частини саму западину і сідничного-лонную гілка.

Поперечні переломи вертлюжної западини перетинають обидві колони і дно западини (чотирикутну платівку), поширюючись на сідничний ость назад і догори, до великого сідничного вирізки. При цьому тазова кістка розділяється на дві половини: верхню (вона ж передня), яка фіксована до крижів і включає частину даху різних розмірів, і нижню, яка рухається і повинна бути фіксована до верхньої половини.

Найчастіше такі переломи не чисто поперечні, а мають тенденцію до нахилу в латеральну сторону. Поперечні переломи поділяються за їхнім ставленням до даху западини на транстектальние (перетинають дах), юкстатектальние (що проходять на кордоні даху і ямки западини) і інфратектальние (нижче рівня даху). Хоча при останніх не рвуться суглобова поверхня, можуть виникнути її вторинні нерівності.

при Т-образних переломах поперечний перелом вертлюжної западини доповнюється низхідним переломом, що поширюється вниз через вертлюжної западини, виходячи на запирательное отвір і седаліщнолонную гілка. Низхідна лінія перелому може відхилятися назад або вперед. Т-образний перелом може розглядатися як варіант поперечного або як поєднаний.

На прямих рентгенограмах виявляється перерву всіх вертикальних і косих структур в області тазостегнового суглоба: обох колон, клубово-Гребешкова лінії, задньої поверхні таза. Внаслідок внутрішнього зміщення нижнього фрагмента збільшується діаметр ацетабулум, а зміщення головки разом з цим фрагментом щодо даху призводить до клиноподібної деформації суглобової щілини вершиною клина всередину. Слід враховувати і непрямий рентгенологічний симптом таких переломів - медіальне зміщення контуру внутрішньої запирательной м`язи і асиметрію цих м`язів, що відображають гематому під нею або в самому м`язі. У запирательной проекції відзначається перерву клубово-Гребешкова лінії, «порожня» (зміщення головки) і незвичайно вузька дах западини. У клубової проекції краще виявляється медіальне зміщення нижнього фрагмента.

За допомогою КТ уточнюються співвідношення між головкою і ацетабулярного дахом, «овалізаціі» западини або зміщення головки разом з нижнім фрагментом западини вгору і медіально в сторону порожнини таза (центральний підвивих або вивих). При Т-образних переломах можливе зміщення головки в різних напрямках:

центральне, якщо спадна лінія перелому ділить вертлюжної западини на рівні частини;
дорсальне, якщо ця лінія перелому відхиляється кзади (задній вивих або підвивих);
вентральне, якщо ця лінія перелому відхиляється кзади (передній вивих / підвивих).

При строго поперечних переломах площину перелому збігається з площиною аксіальних КТ-зрізів, що може викликати труднощі розпізнавання, якщо не використовується Мультипланарна реконструкція. Проте, більшість поперечних переломів візуалізується на аксіальних зрізах внаслідок похилого ходу перелому (медіально вище, ніж латеральний). Тим самим напрямок площині перелому наближається до переднезаднего. Через її латерального відхилення в каудальному напрямку на послідовних КТ-зрізах поперечні переломи можна прийняти за вертикальні переломи колон. Відрізнити їх допомагають такі особливості:

площину перелому при переломах колон проходить на аксіальних зрізах в латеромедіальном напрямку, тоді як при поперечних переломах - в передньо-задньому;
переломи колон переходять на краю запірательних отворів.