Варіанти застосування різних доступів при оперативному лікуванні переломів кульшової западини

Вступ.

Успіх оперативного лікування переломів кульшової западини обумовлений точною діагностикою анатомічних змін западини в кожному конкретному випадку і розумінням того, що може і що не може бути досягнуто при використанні того, або іншого хірургічного доступу. Раніше в нашій клініці основна частина переломів кульшової западини була оперована за допомогою заднього доступу типу Кохера-Лангенбека. При цьому спостерігався високий відсоток залишкових зміщень дна западини, фрагментів передньої колони, не завжди вдавалося досягти міцної фіксації уламків. Лише у випадках значних зсувів передньої стінки операція виконувалася з доступу типу Сміт-Петерсена з фіксацією тільки шурупами. Вивчення віддалених результатів лікування спонукало нас до використання інших методик при важких осколкових переломах.

Матеріали та методи.

За період з 2000 по 2005 рік на базі клініки ДУ БелНІІТО було виконано 48 операцій у 46 пацієнтів, двоє з яких були прооперовані на обох суглобах. Пацієнтів чоловічої статі було 30, жіночої 16. Середній вік потерпілих склав 36 років (від 16 до 70). Причиною отримання травми з`явилися ДТП в 43 випадках, в 2 випадках - падіння з висоти, в одному - здавлення тазу. Середній передопераційний період склав 17,5 днів (від 5 до 37 днів). При виборі оперативного доступу ми використовували рентгенограми в прямої, косою запирательной і клубової проекціях, КТ з тривимірною реконструкцією, оцінювали конституціональні особливості пацієнта, стан тканин області планованого втручання. Вирішальним фактором при цьому було напрямок і ступінь найбільшого зміщення уламків западини. Відповідно до класифікації Judet і Letournel все переломи були розподілені наступним чином: тип А - 11 випадків (23%), тип С - 1 випадок (2%), тип Е - 3 випадки (6,3%), тип F - 3 випадки ( 6,3%), тип G - 15 випадків (31,2%), тип Н - 3 випадки (6,3%), тип J - 12 випадків (24,9%).

Результати та обговорення.

Доступ Кохера-Лангенбека в чистому вигляді був використаний в 25 випадках (52%) при переломах заднього краю, і в поєднанні останніх з переломами задньої колони або поперечними переломами. Даний доступ малотравматичен, однак, не дозволяє виробляти видиму репозицію уламків передньої колони. Особливістю його є збереження кінцевих гілок a.circumflex femoris medialis, шєєчной частини капсули суглоба з метою попередження порушення кровопостачання голівки стегна. У двох випадках (8%) в післяопераційному періоді спостерігався неврит сідничного нерва.

Розширений клубово-стегновий доступ застосований нами в 2 випадках (8%) при осколкових переломах обох колон і медіальної стінки вертлюжної западини. Застосовується також при переломах типу С, D, E, а також типу G, H, I, J в поєднанні з іншими доступами. Доступ дозволяє візуалізувати обидві колони западини, однак відрізняється значною травматизацією м`язів, високим відсотком їх осифікації і тривалим періодом відновлення функції м`язів тазового пояса. Клубово-паховий доступ використаний нами в 12 випадках односторонніх осколкових переломів типу J і в одному випадку двостороннього перелому типу J і Е (25%). Його особливістю є вправлення уламків через 4 «вікна»: між крилом клубової кістки і м`язової лакуни, між м`язової лакуни і судинним пучком, між судинним пучком і насіннєвим канатиком або круглої зв`язкою. Задня колона важко доступна і репоніруют напівзакриті. Реконструктивні пластини накладаються під м`язами і судинним пучком. При необхідності він може бути продовжений дистально до протилежної лонної кістки або проксимально для візуалізації крижово-клубового зчленування.

В одному випадку з розбіжністю уламків на 6-7 см було крайове пошкодження зовнішньої клубової вени і стегнового нерва при мобілізації судинно-нервового пучка, який перебував між уламками. Відень був ушіта, крайове пошкодження відновлено. Відновлювальний період протікає досить сприятливо. Комбіноване застосування двох доступів одномоментно виконано в 5 випадках (10,4%). У одного - передній іліо-феморальний і задні-бічний, у 4 - іліо-інгвінальних і задні-бічний. Хірургічне посібник виконувалося в положенні хворого 3/4 на боці. Відзначався хороший огляд обох колон, анатомичность і менша травматичність, ніж при виконанні розширеного іліо-феморального. Відповідно, була найкраща можливість для репозиції, остеосинтезу та проведенні подальшого реабілітаційного періоду. Рішення про використання двох доступів часто приймалося интраоперационно. Середня крововтрата при виконанні окремих і комбінованих доступів склала 1300 мл (від 400-6000 мл), час операції 3 години.

висновки:

1. Оптимальним доступом при переломах заднього краю, задньої колони є доступ Кохера-Лангенбека.
2. Найбільш травматичним є розширений клубово-стегновий доступ.
3. При переломах обох колон, осколкових Т-образних і полупоперечних переломах найбільш виправданим є використання комбінації передніх і задніх доступів.

Мурзіч А.Е., Воронович А.І., Талак Т.Є.
ДУ «БелНІІТО», м.Мінськ, Республіка Білорусь