Досвід відстроченого інтрамедуллярного остеосинтезу з блокуванням при лікуванні переломів

В останні роки спостерігається підвищення інтересу травматологів-ортопедів до первинного інтрамедулярні блокуючого остеосинтезу. З 2006 року в Архангельській обласної клінічної лікарні виконано 185 операцій раннього відстроченого (через тиждень після травми) і пізнього відстроченого (через 3 тижні після травми) інтрамедуллярного остеосинтезу блокуємими штифтами без розсвердлювання або з розсвердлюванням кістковомозкового каналу при лікуванні хворих з діафізарними переломами стегна, гомілки і плеча. Застосовувалися металоконструкції НВО «Остеомед», Фірм Aesculap, Synthes, ЦІТО.

Причинами травм послужили дорожньо-транспортні пригоди - 106, падіння на площині - 38, падіння з висоти - 34, механізми на виробництві - 4, падіння предмета на людину - 3. Більшу частину пацієнтів склали чоловіки (60%). Вік коливався від 18 до 82 років, в середньому 38,4 ± 5,4 року. За характером переломи розподілилися наступним чином: тип А - 58,2%, тип В - 19,5%, тип С - 22,3%. 93,3% склали закриті переломи, 6,7% - відкриті. За локалізацією: переломи кісток гомілки - 96, стегна - 78, плеча - 11 осіб. Оперативні втручання проводилися в терміни від 1 до 64 діб після травми, в середньому на 17,5 + 3,6 доби. Відстрочений остеосинтез обумовлений перш за все несвоєчасним напрямком пацієнтів для оперативного лікування з районних лікарень.

При остеосинтезі переломів імплантація цвяхів здійснюється закритим антеградним способом під контролем ЕОП. Суттєве значення має правильне визначення точки для введення металоконструкції, від чого залежить нетравматичность посадка стрижня по костномозговая каналу і успіх закритої репозиції кісткових уламків, зокрема при осколкових і фрагментарних переломах. Для здійснення закритої репозиції застосовуємо стрижні типу Шанца, які вводяться в дистальний уламок. При неможливості закритої репозиції положення уламків контролюється візуально через невеликий розріз в області перелому. В умовах вираженого рубцевого процесу для корекції перелому застосовуємо спрощений модуль спицевого апарату.

Після корекції ротаційного положення уламків проводиться дистальное блокування і з урахуванням характеру перелому здійснюється дистракція або компресія відламків з наступним проксимальним блокуванням. При переломах типу 32А2-3 і 42А2-3 по АТ класифікації застосовуємо динамічне блокування після попереднього компримування уламків шляхом ретроградного форсованого просування цвяха. Даний підхід дозволяє створювати ранню межфрагментарную компресію при фізіологічній навантаженні на кінцівку. При стабілізації осколкових діафізарних переломів типу 32В1-3 і42С1- 3 важливим моментом є передопераційне планування, підбір цвяха відповідного типорозміру і інтраопераційне відновлення довжини пошкодженого сегмента після дистального блокування. У цих випадках застосовуємо статичну блокування, що запобігає можливість вторинного зміщення уламків по довжині.

Віддалені результати простежені у 105 пацієнтів в терміни від 4 до 14 місяців після операції: консолідація наступила в 98,1% (2 людини - псевдосуглоб, сповільнена консолідація). У 28 хворих з переломами великогомілкової кістки і стегна проведена динамизация стрижня через 2-3 місяці після операції шляхом видалення статичного гвинта, що запобігає деформації дистальних блокуючих гвинтів і дає можливість створювати фізіологічну компресію в області перелому без ризику укорочення пошкодженого сегмента.

Післяопераційні інфекційні ускладнення відзначені у 5 осіб (2,7%): нагноєння гематоми в області післяопераційної рани (3), емпієма кістковомозкового каналу (1), післяопераційний остеомієліт великогомілкової кістки (1). При поверхневій інфекції проводилося розтин і дренування гематоми, запальні явища куповані. При глибокої інфекції в одному спостереженні в умовах загострення хронічного остеомієліту великогомілкової кістки і розвитку емпієми кістковомозкового каналу виконано видалення внутрикостного стержня з установкою проточного дренування кістковомозкового каналу. Подальше лікування проводили в гіпсовій пов`язці до досягнення консолідації перелому. У другому спостереженні після остеосинтезу відкритого перелому великогомілкової кістки, ускладнилися післяопераційним остеомієлітом, виконували санацію запального процесу шляхом остеонекректоміі і шкірної пластики місцевими тканинами. Досягнуто ремісія процесу, перелом зрісся.

інтрамедулярний остеосинтез з блокуванням при лікуванні діафізарних переломів довгих трубчастих кісток має особливості в залежності не тільки від характеру пошкодження, але і від давності травми. Протягом відносно невеликого проміжку часу інтрамедулярний остеосинтез став одним з основних методів лікування при переломах довгих трубчастих кісток. Особливо його роль підвищується при важких многооскольчатих і сегментарних переломах.


Р. П. Матвєєв
Північний державний медичний університет, м Архангельськ