Телескопічні апарати зовнішньої фіксації (АВФ) в лікуванні та реабілітації хворих

Телескопічні апарати зовнішньої фіксації (АВФ) в лікуванні та реабілітації хворих з переломами довгих кісток

Позитивні результати експериментальних і медичних випробувань телескопічних апаратів зовнішньої фіксації (АВФ) дозволили використовувати їх для проведення компрессионно-дистракційного остеосинтезу у 238 хворих з переломами довгих кісток. Аналіз частоти переломів з урахуванням віку і статі виявив їх переважання у постраждалих у віковій групі 31-40 років - 32,8%. Особи у віці 21-30 склали 27,7%, а 41-50 років - 22,7%. Частота переломів у чоловіків в 8,2 рази перевищувала показники у осіб жіночої статі (Дев`ятов, 1990). Провідними з`явилися автодорожні (36,9%) і виробничі травми (35,3%). У їх числі 88,2% становили постраждалі чоловічої статі. У першу добу з моменту отримання травми в стаціонари надійшло 88,2% постраждалих.

Вивчення розподілу хворих в залежності від виду, локалізації і характеру переломів показало, що пацієнти з відкритими переломами переважали над пацієнтами з закритими типами (55,5 і 44,5% відповідно). При цьому найбільш часто спостерігалися пошкодження гомілки - 70,6% і стегна - 20,2%, рідше передпліччя - 5,0% і плеча - 4,2%. Звертало увагу превалювання в 1,25 рази відкритих переломів гомілки над закритими. Така ж тенденція зберігалася в випадках переломів кісток плеча. У той же час співвідношення хворих з відкритими і закритими переломами стегна виявлялося однаковим, а для передпліччя, навпаки, спостерігалася зворотна залежність. З урахуванням характеру травми переважно мали місце складні многооскольчатие (67,5%), прості поперечні (14,2%) і множинні (8,1%) переломи. Рідше були прості косі і спіральні (6,2%), а також поєднані (3,9%) пошкодження. Характерним було й істотне переважання переломів діафізарних і дистальних сегментів нижніх і верхніх кінцівок у порівнянні з проксимальними.

Повний зіставлення кісткових уламків при накладенні телескопічного апарату зовнішньої фіксації досягалося в 37,0% випадків. У їх числі 26,9% пацієнтів з переломами кісток гомілки, 4,2% -бедра, і 2,5% - передпліччя. Зсув уламків не більше 2-3 мм мало місце в 37,8%, переважно при переломах кісток гомілки (27,7%) і стегна (7,7%), тоді як зміщення кінців уламків не більше 3/4 діаметра діафіза спостерігалося в 25,2%. Це були в основному постраждалі з переломами кісток гомілки (15,9%) і стегна (8,4%).

Апаратна іммобілізація телескопічними апаратами зовнішньої фіксації в середньому становила 60,9 діб при закритих і 68,1 діб - при відкритих переломах.

Клінічні спостереження показали, що функціонування телескопічних апаратів зовнішньої фіксації можливо зміною внутрішнього розміру однакових складових шляхом їх зміщення до центру від крайнього положення на два і більше отвори відповідно до розробленого алгоритму монтажу. Завдяки конструктивним особливостям системи можливе складання апаратів як зі зменшенням розміру опорних елементів на основі однакових кутових планок з урахуванням зміни сегментів кінцівки, так і АВФ підвищеної жорсткості з урахуванням конкретного випадку патології із застосуванням дворядних кутових планок з незамкнутим контуром з переходом на замкнуті опорні елементи з однорядних кутових рамок, без порушення принципу сносності і концентричности складових. Така можливість компонування зі створенням замкнутих і незамкнутих контурів при накладенні телескопічних апаратів зовнішньої фіксації на пошкоджені сегменти дозволяє застосовувати мікрохірургічних техніку у випадках необхідності відновлення судинно-нервових стовбурів і проводити інші хірургічні втручання, що обмежена при використанні апаратів Ілізарова (Абдрахманов, 1983). Гідність телескопічних апаратів зовнішньої фіксації полягає в можливості з`єднання сусідніх опорних елементів з будь-якими іншими розмірами складових без компенсаційних планок. Ці якості істотно розширюють функціональні можливості системи, не знижуючи характеристик жорсткості. Сама геометрія збірки таких апаратів дозволяє здійснити монтаж елементів конструкції в Наджорстка режимі для переломів 3-4-го типів і в еластичному - 1-2-го типів, а також переходити з одного режиму на інший із збереженням обліку топографо-анатомічних особливостей пошкоджених сегментів і типів переломів.

Відео: лікування дистальних переломів передпліччя методом зовнішньої фіксації у карликових порід собак

Практична цінність будь-якого апарату зовнішньої фіксації полягає в діапазоні управління переміщення кісток при операції чрескостного остеосинтезу та усунення зсувів уламків (Ілізаров і ін., 1974 Аболина, Морозов, 1987 Корж та ін., 1987).

Розроблений нами алгоритм збірки телескопічних апаратів зовнішньої фіксації дозволяє проводити монтаж опорних елементів різного діаметру в оптимальному режимі по контуру кінцівки без попередньої підгонки і збірки складових частин апарату співвісно з концентричних зменшенням діаметра опорного елемента, що неможливо при компонуванні апарату Ілізарова (Аболина і ін., 1993 ). Необхідно відзначити, що в телескопічних апаратах зовнішньої фіксації управління ними досягається як шляхом переміщення спиць, стержнів щодо опорних елементів, так і опорних елементів з закріпленими на них спицями та стрижнями відносно один одного. Цінними властивостями в даній системі є конструктивні особливості апаратів, які дозволяють проводити поступове, дозоване й одномоментне переміщення кісток і їх фрагментів.

Звертають увагу і можливості усунення кутових зсувів кісток телескопічними апаратами зовнішньої фіксації. Вони розрізняються технічно залежно від величини зсуву. Так, корекція зсувів по осі до 10 ° проводиться натягом проведених поблизу вершини деформації спиць з наполегливими майданчиками, тоді як при куті деформації більше 20-30 ° використовують прийом повороту навколо шарніра на рівні вершини деформації. Характерно і те, що додатковий елемент в даній системі - шарнірний пристрій ( «пташка») - дозволяє розраховувати вісь кутового переміщення і ефективно усувати кут (кути) уламків кісток.

Телескопічні апарати зовнішньої фіксації також позитивно зарекомендували себе при проведенні ротаційних переміщень, які здійснюються перенесенням точок закріплення спиць на опорних елементах по колу в одному напрямку з їх натягом.

Технологічні можливості переміщення фрагментів кістки по ширині, репозиції при діафізарних, внутрішньосуглобових і застарілих переломах, несправжніх суглобів як телескопічних апаратів зовнішньої фіксації, так і апаратів Ілізарова приблизно однакові.

Безсумнівний інтерес представляли терміни фіксації переломів довгих кісток з використанням телескопічних апаратів зовнішньої фіксації в залежності від зміщення кісткових уламків. Так, у хворих з травмою плечової кістки зі зміщенням фрагментів до 2/4 діаметра і складними осколкові переломи середні терміни дорівнювали 78 діб, простими косими і спіральними - 68,4, а поєднаними ушкодженнями - 150 днів. У разі складних многооскольчатих переломів і зсувів кісток до репозиції на 1/4 діаметра вони становили 70, а 4 / 4-86 діб. При останньому зміщенні на товщину коркового шару у хворих зі складними осколкові переломи вони дорівнювали 90 дням. У випадках переломів кісток передпліччя і зміщення до 2/4 діаметра середні терміни фіксації при простих поперечних переломах були 60 діб, а складних многооскольчатих - 69. При останніх формах і зміщення до 4/4 діаметра вони зростали до 90 днів. У пацієнтів з переломами стегнової кістки складного многооскольчатого характеру і зміщення уламків на 2/4 діаметра середні терміни склали 72,5 дня, а до 4/4 - 80 діб. У випадках простих косих і спіральних переломів вони наростали паралельно збільшенню зміщення кісток з 58,2 до 72,5 доби. Аналогічна тенденція простежувалася і при поєднаних пошкодженнях: середні терміни у них при зсуві уламків на 2/4 діаметра зі 120 днів зростали до 150,7 при зсуві на 4/4. Така ж тенденція зростання середнього часу фіксації уламків кісток гомілки зберігалася в міру збільшення зсуву до репозиції. Якщо при розходженні решт уламків на 1/4 діаметра середні терміни кріплення дорівнювали при поперечних переломах 58,2 діб, простих косих і спіральних - 65,4, складних многооскольчатих - 85,5, то при зсуві до їх репозиції до 4/4 - вони збільшувалися відповідно до 90,5, 77,2 і 103 днів. Така ж тенденція зберігалася при вивченні термінів фіксації у випадках збереження зсувів кістки після репозиції.

Зняття апарату зовнішньої фіксації проводилося за відсутності патологічної рухливості після ослаблення гвинтів і гайок опорних елементів при попередній оцінці клінічних та рентгенологічних даних. Ендостальна кістковий мозоль в костномозговом каналі реєструвалася в 72,2% випадках.

Незначна периостальная реакція у кінців кісткових уламків становила 27,7%. Відносне переважання частоти реакції на дистальних і проксимальних кінцях частіше спостерігалося при складних многооскольчатих, множинних і простих поперечних переломах, ніж при переломах іншого характеру. Повноцінна консолідація мала місце у 79,8% пацієнтів. Недостатнє зрощення зазначалося в 20,2%, переважно у хворих з переломами кісток гомілки складного многооскольчатого характеру.

Нами проводився аналіз ускладнень у хворих при накладенні телескопічних апаратів зовнішньої фіксації в динаміці. Характерно, що загальні ускладнення - больовий і гіпертензіонний синдроми, сепсис, септичні стани і жирова емболія - не мали місця. Місцеві та пізні ускладнення обумовлені порушенням центрации уламків опорних елементів, правил введення спиць і недостатньою обробкою їх кінців. У одного хворого розвинувся локальний остеомієліт, а загострення хронічного остеомієліту було відзначено у 4,2% пацієнтів.

У 14,3% випадків ускладнення спостерігалися в результаті неправильного застосування апаратів в процесі лікування і порушення техніки їх накладення при переломах стегнової кістки (6,7%), кісток гомілки (7,6%) і порушення проведення компресії і дистракции. У їх числі: рефрактура стегнової (2) і великогомілкової (1) кісток, а також зміщення уламків по ширині (2) при переломах стегнової і великогомілкової кісток (5) внаслідок грубого порушення потерпілими лікарняного режиму: контрактури суглобів при переломах стегнової (3) і великогомілкової (2) кісток. Ускладнень після зняття апаратів відзначено не було.

Аналогічні ускладнення при накладенні апаратів Ілізарова відзначав А.П. Барабаш з співавт. (1993), М.М. Тайлашев з співавт., (1995). В основному ускладнення мали місце у хворих зі складними осколкові переломи кісток гомілки і стегна.

Тривалість апаратної іммобілізації телескопічними АВФ склала в середньому 60,9 днів при закритих і 68,1-прі відкритих переломах: при пошкодженні кісток стегна 62,5 (закритих) і 68 (відкритих), гомілки - 70,5 і 80,4 діб, а кісток плеча в 1,2-1,4 рази менше, відповідно. Тоді як середні терміни лікування хворих при застосуванні апаратів Ілізарова були: при переломах стегна - 132, гомілки - 126, плеча - 74, передпліччя - 92 дня (Тейтельбаум, 1990). З наростанням тяжкості ушкодження м`яких тканин середні терміни накладення АВФ продовжувалися на 2-16 діб.

Кінцеві результати лікування можна побачити хворих залежали від ряду факторів: тимчасової посвідки, характеру і локалізації переломів, ступеня зміщення відламків до і після репозиції, тяжкості ушкодження шкірних покровів і які підлягають утворень, часу зрощення переломів і зняття апаратів, тактики лікування та реабілітації хворих. Аналіз якості зіставлення відламків виявив повне зіставлення в 36,9% випадків, зміщення не більше 2-3 мм в 37,8% і не більше 3/4 діаметра діафіза в 25,2%. Переважно вони спостерігалися при переломах кісток стегна і гомілки.

Важливим критерієм оцінки результатів лікування хворих з переломами довгих кісток є відновлення повного обсягу рухів в кінцівки. Аналіз клінічного матеріалу показав, що у випадках відкритих переломів плечової кістки повне відновлення обсягу рухів в плечовому суглобі досягалося через 3 місяці, а в ліктьовому - через 4. У хворих з пошкодженням кісток передпліччя відновлення функції променезап`ясткових суглобів наступало при закритих переломах через 2, а при відкритих - 2,5 місяця.

У випадках закритих переломів стегна повний обсяг рухів в тазостегновому суглобі наступав через 5,3 місяці, тоді як функція колінних суглобів відновлювалася через 4,2 місяці при закритих і 5,3 при відкритих формах.

У хворих з закритими переломами гомілки достатній обсяг руху в гомілковостопному суглобі в середньому досягався через 4,6 місяці, а з відкритими - через 4,8.

В цілому результати лікування хворих з переломами довгих кісток при проведенні чрескостного остеосинтезу з використанням телескопічних апаратів зовнішньої фіксації виглядали наступним чином: хороші в 84,1, задовільні у 14,3 і незадовільні в 1,7% випадків.

Останні два випадки пояснювалися наслідками перенесеного поліомієліту.

Таким чином, результати клінічного застосування телескопічних апаратів зовнішньої фіксації свідчать, що вони відповідають конструктивно-технічним і біомеханічних принципам, закладеним в сучасних системах зовнішньої фіксації, а по ряду позицій і перевершують. З числа виявлених в процесі практичної експлуатації достоїнств телескопічних АВФ можна виділити наступні:

простота в збірці;
легкість комплектів, виконаних з титану;
простоту проведення остеосинтезу;

багатоцільове призначення;
можливість копіювання конфігурації кінцівки із забезпеченням кінематики їх рухів;
можливість збирати будь-яку замкнену опору зовнішньої фіксації при чрескостном остеосинтезе і змінювати її при необхідності в процесі лікування;
можливість забезпечувати жорсткість фіксації в зовнішній опорі на 17% вище в порівнянні з класичним апаратом Ілізарова;
використовувати комбінацію спиць, стержнів і шарнірних пристроїв.

Сприятливі результати лікування і реабілітації хворих з переломами довгих кісток обумовлювалися адекватним зіставленням відламків кісток при використанні телескопічних АВФ, що дозволило проводити демонтаж і зняття апаратів в прийнятні терміни і максимально зменшити повторне їх накладення (лише в 8,4% випадків).

Середня тривалість лікування даних хворих в передопераційному періоді, в стаціонарі з апаратом зовнішньої фіксації була не вище, ніж при використанні апаратів Ілізарова.

Відновлення рухів у повному обсязі суглобів верхніх кінцівок досягалося до 4, а нижніх - до 5,3 місяців. Строки накладення АВФ залежали від характеру, локалізації перелому, ступеня зміщення відламків до і після репозиції, а також тяжкості ушкодження шкіри, м`язів, сухожиль, судин і нервів. У 67,3% випадків потерпілі поверталися до трудової діяльності (як при відкритих, так і закритих переломах довгих кісток) через 5 місяців після травми. В цілому позитивні результати лікування мали місце в 98,3%, що обумовлювало зняття АВФ в прийнятні терміни і дозволило відновлювати рух в повному обсязі. Пропонований нами телескопічний принцип монтажу апарату зовнішньої фіксації, включаючи і апарати Ілізарова, з використанням співвісності і концентричности опорних елементів гідний використання в практиці травматології та ортопедії. Різноманіття видів інформації апаратів дозволяє визначити ефективні шляхи лікування найбільш складних категорій хворих.

А.В. Карпов, В.П. Шахов
Системи зовнішньої фіксації і регуляторні механізми оптимальної біомеханіки