Переломи і переломовивіхі западини
Відео: перелом тазу у собаки (Фред 6 років) Частина 2
Переломи і переломовивіхі западини становлять близько 20% всіх переломів тазу і в більшості випадків характерні для внутріавтомобільних травм.
Неусунення зміщення уламків створює дефекти суглобової поверхні тазостегнового суглоба і, як результат, передумови до розвитку деформуючого артрозу, а при великих дефектах - до вивихів і підвивихів стегна з порушенням опорної функції і укороченням кінцівки. Консервативне лікування проводять при переломах без зміщення або з невеликим зсувом, проте в багатьох випадках тільки оперативна репозиція і фіксація дозволяють відновити суглобову поверхню западини.
Хірургія пошкоджень западини отримала розвиток в 50-х роках XX століття завдяки роботам R. Judet і Е. Letournel. В даний час ці операції успішно виконуються в більшості ортопедичних клінік Європи та Америки.
Механізм травми може бути як прямий - удар в область великого вертіла, так і опосередкований, коли травмує сила діє опосередковано по осі стегна. Перше характерно для ударів в бік автомобіля, друге - для падінь з великої висоти. Локалізація ушкоджень западини залежить від того, в якому становищі перебувало стегно в момент удару: якщо в положенні зовнішньої ротації, то пошкоджується передня колона западини, якщо у внутрішній ротації, - то задня, якщо в нейтральному положенні, - то центральний ділянку.
При сильному ударі спереду по коліну сидить в автомобілі водія або пасажира відбувається перелом заднього краю вертлюжної западини з заднім підвивихи або вивихом стегна. Цей механізм травми найбільш частий.
Завдяки роботам R. Judet (1996) утвердилося анатомічне поділ западини на два відділи - передню колону і задню колону. Передня формується з передньої половини клубової кістки і лонної кістки, задня - з задньої половини клубової кістки і сідничної кістки (рис. 7-12). Передня колона тонша, задня, навпаки, більш потужна, але ламається набагато частіше згідно найбільш частого механізму травми. Обидві колони з`єднуються, утворюючи склепіння або дах западини.
Вертлужная западина орієнтована під кутом 40-45 ° вниз і 30- 40 ° наперед. Глибина ямки збільшена завдяки наявності фіброзно-хрящового кільця (lymbus acetabuli) (рис. 7-13). Відриви Лимбус разом з товстою капсулою суглоба і дрібними кістковими уламками можуть створювати интерпозицию при невправімих вивихах стегна. Велике значення в кровопостачанні голівки стегна має lig. capitis femoris, в якій проходить живить головку артерія. При повних вивихах стегна вона завжди пошкоджується. У 2-3 см до заду від суглоба проходить сідничний нерв. У 10-15% переломів і переломовивихів задньої колони його малоберцовая порція частково пошкоджується, що проявляється відсутністю тильного згинання стопи і анестезією першого межпальцевого проміжку.
Мал. 7-12. «Двоколонні» структура западини. Передня колона заштрихована, а - вид з зовнішнього боку таза- б - вид всередині.
Мал. 7-13. Фронтальний зріз через тазостегновий суглоб.
Класифікацію переломів кульшової западини запропонував R. Judet (1964), і вона без змін увійшла до класифікації AO / ASIF. Відповідно до цієї класифікації переломи поділяють на прості і складні. До простих переломів відносять переломи заднього краю-переломи задньої Колони переломи переднього краю-поперечні переломи. До складних переломів відносять одночасні переломи задньої стінки і задньої Колони переломи задньої стінки в поєднанні з поперечним переломом- Т-образний перелом- перелом передньої колони з поперечним переломом задньої Колони переломи обох колон. Слід сказати, що складні переломи бувають, як правило, многооскольчатих.
Клінічна картина ушкоджень западини залежить від того, є вивих голівки стегна чи ні. У першому випадку картина нагадує простий задній вивих стегна: кінцівку вкорочена, полусогнута в коліні, ротирована всередину, руху різко обмежені і болючі. При центральному вивиху стегна може спостерігатися западіння великого вертіла. Швидко наростає гематома. При наявності переломів стегна клінічні ознаки перелому западини затушовуються більш яскравими симптомами першого перелому. Основне місце в первинній діагностиці належить оглядової рентгенографії таза, яка виконується в обов`язковому порядку всіх надійшли постраждалим з політравмою. Грубі зміщення і дислокації головки стегна видно навіть неспеціалісту при порівнянні зі здоровою стороною, але пошкодження без зміщення виявити важче, тому що рентгенівські знімки таза роблять в одній проекції, а косі проекції недостатньо переконливі.
Переломи без зміщення діагностувати можна при ретельному аналізі рентгенограми тазостегнового суглоба, основними орієнтирами якого є (рис. 7-14):
• задній край (стінка) вертлужної впадіни-
• передній край (стінка) вертлужної впадіни-
• звід вертлужної впадіни-
• «сльоза Келера». Зникнення або зміщення «сльози Келера» служить ознакою поперечного перелому вертлюгової впадіни-
• ілеоседаліщная лінія відображає стан задньої Колони
• ілеопубічная (клубова) лінія відображає стан передньої Колони
• запирательное отвір.
Мал. 7-14. Основні рентгенівські орієнтири западини:
1) задня стінка
2) передня стінка
3) свод-
4) «сльоза Келера» -
5) клубово-седалищная лінія-
6) клубово-лонная лінія-
7) запирательное отвір.
На жаль, рентгенівські знімки, зроблені в реанімаційному відділенні, не завжди бувають хорошої якості і на них видно тільки грубі зміщення.
Точна топическая діагностика можлива при поперечної КТ, яку виконують після стабілізації постраждалого і переведення його в ОМСТ. Ще більш точно можна уявити пошкодження тазостегнового суглоба на тривимірної КТ, яка подібна до фотознімку анатомічного препарату.
Лікування пошкоджень западини представляє складне завдання, особливо при переломовивіхах і переломах типу В і С (за AO / ASIF). Класик хірургії таза М. Tile (1984) запропонував простий алгоритм, який і до теперішнього часу залишається керівництвом для травматологів (рис. 7-15).
В алгоритм М. Tile закладені загальні принципи лікування, але в кожному конкретному випадку, щоб вирішити питання про спосіб лікування, необхідно оцінити ряд ознак.
• Ступінь допустимого зміщення кісткових уламків, що становлять суглобову поверхню западини, становить 2-3 мм, а у віці 60 років і старше - 5 мм.
• Ступінь пошкодження зводу западини, який грає основну роль в опороспособности стегна і нижньої кінцівки.
Мал. 7-15. Алгоритм лікування переломів кульшової западини по М. Tile (1984).
Для цього визначають індекс Matta, вимірюючи кут між вертикальною лінією, що йде від центру голівки стегна, і лінією, що йде до внутрішнього краю перелому даху западини. Якщо він становить 45 ° і більше, основна частина зводу не ушкоджена і перелом можна лікувати консервативно. Індекс менше 45 ° говорить про те, що опора голівки стегна порушена і необхідно її оперативне відновлення.
Осколкові переломи - прогностично несприятлива ознака, так як його результатом в більшості випадків бувають ранній асептичний некроз головки і деформуючий артроз тазостегнового суглоба. Від остеосинтезу западини в етіхслучаях краще утриматися, потрібно провести скелетневитягування і через 6-8 міс виконати тотальне ендопротезування на опорному кільці.
• Стабільність тазостегнового суглоба, добре вивчена при переломах задньої стінки вертлюжної западини. М. Calkins (1988) і L. Keith (1988) експериментально вивчили за даними КТ ступінь пошкодження задньої стінки вертлюжної западини, необхідної для попередження задніх вивихів і підвивихів головки стегна. Згідно з їхніми дослідженнями, якщо пошкоджено 25% задньої стінки, вивиху не буде, якщо пошкоджено 25-50%, вивих можливий і необхідно тривалий скелетневитягування, якщо зруйновано понад 50%, необхідно оперативне лікування (рис. 7-16).
• Конгруентність суглобової поверхні западини, яка має велике значення при поперечних і Т-образних переломах її дна.
• Наявність вільних кісткових фрагментів в порожнині суглоба - також показання для оперативного лікування. Вільні кісткові фрагменти, розташовані у верхній відділі тазостегнового суглоба, викликають болі і швидку ерозію суглобового хряща з формуванням асептичного некрозу голівки стегна.
Консервативне лікування переломів кульшової западини показано більш ніж половині постраждалих при:
• переломах без смещенія-
• переломах не більше 25% заднього краю-
Мал. 7-16. Імовірність вивиху і підвивиху стегна залежно від ступеня пошкодження задньої стінки вертлюжної западини (за даними КТ-грами):
1) стабільні переломи (lt; 25%) -
2) відносно стабільні переломи (25-50%) -
3) нестабільні переломи (gt; 50%).
• низьких поперечних переломах-
• низьких переломах передній Колони
• переломах двох колон, при яких залишається збереженим звід (дах) западини.
Лікування полягає в накладенні скелетного витягування за виростків стегна.
Ногу укладають на щільну подушку і витягування здійснюють на столику біля блоці з вантажем 6-8 кг. Витягування на шині Белера неефективно, тому що загрожує рецидивом підвивиху головки стегна.
Витягування триває протягом 6-8 тижнів. Весь цей час потерпілий повинен займатися лікувальною гімнастикою і отримувати фраксипарин, щоб уникнути флеботромбоза і ТЕЛА.
Лікування переломів дна западини з центральним вивихом стегна становить труднощі. При многооскольчатих переломах не завжди вдається задовільно зіставити і надійно фіксувати їх пластинами і гвинтами. Альтернативним методом є бічне скелетневитягування. Воно показано особам похилого віку, при наявності загальних протипоказань до операції і коли травматолог не володіє методами операцій на тазостегновому суглобі.
Бічне витягування найбільш ефективно, коли воно діє по осі шийки стегна з одночасним витягуванням по осі стегна (чресшеечное витягування). Ми виконуємо цю операцію під контролем ЕОП аналогічно остеосинтезу шийки стегна гвинтами. Хворого укладають на ортопедичний стіл і створюють тракцию по осі кінцівки ножними захопленнями. Обробляють операційне поле.
Спицею під контролем ЕОП намічають напрям для розсвердлювання каналів в шийці і голівці стегна - одне з Адамової дузі, друге кілька проксимальніше центру шийки. Через розрізи-проколи через трубку-захисник рассверливают канали в шийці і голівці, проходять їх метчиком 6,5 мм і вводять два гвинтових стрижня Штейнмана від апарату АНФ, які з`єднують короткою втулкою. Під контролем ЕОП перевіряють ефективність бічного витягнення, створюючи за нього тягу руками. На екрані можна бачити, як головка стегна виходить з малого таза і відламки дна зіставляються. Після цього хворого переводять в палату і монтують витягування по осі кінцівки з вантажем 10-12 кг і бічне витягування з вантажем 4-6 кг.
Потерпілий перебуває на витягненні 8-10 тижнів з рентгенологічним контролем через кожен місяць. Поява кісткової мозолі в області дна западини і відсутність центрального зміщення головки через 8 тижнів при знятої бічній тязі говорять про консолідацію уламків дна западини. Витягування знімають, і хворий ще 2 тижні почне ходити, активно займаючись лікувальною гімнастикою і навчаючись повороту на живіт через неушкоджену сторону. Через 10 тижнів з моменту накладення витягнення пацієнта навчають вставання з живота на здорову ногу, а коли він це освоїть, то і ходьбі на милицях без опори на хвору сторону. Пацієнт ходить таким чином до 4 міс з моменту травми.
Потім роблять рентгенівський знімок і при хороших ознаках консолідації (ущільнення мозолі) дозволяють поступову навантаження на ногу. При сприятливому перебігу через 5-6 міс з моменту травми пацієнт починає ходити з одним милицею, а потім з паличкою. Майже у 30% постраждалих функція тазостегнового суглоба після цього цілком задовільна. Незважаючи на не надто хорошу рентгенологічну картину, хворі ходять без болю і повертаються до праці.
наводимо спостереження
Хвора А., 35 років. З анамнезу відомо, що травму отримала 03.01.05 в результаті автокатастрофи - перебувала на передньому сидінні автомобіля. Перша допомога надана в районній лікарні м Михайлівського. Через 3 дні з моменту травми хвора переведена в НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського, де перебувала з 06.01.05 по 24.03.05 (77 ліжко-днів). Діагноз: поєднана травма, закритий уламковий перелом правої клубової кістки, правої западини (рис. 7-17, а) - перелом правої сідничної кістки- тупа травма живота-мінімальний гемоперитонеум (перелом вертлюжної западини типу С за класифікацією АО). При надходженні проведено клініко-інструментальне обстеження. Стан хворої середньої важкості. У свідомості, контактна, адекватна. Тяжкість за шкалою коми Глазго 15 балів, АТ 120/80 мм рт.ст., пульс 78 за хвилину, частота дихання 18 в хвилину, нь 138 г / л, Ht 41%.
Оглянута хірургом - пошкодження органів черевної порожнини, грудної клітини не виявлено- нейрохірургом - ЧМТ не визначена. Хворий відновлено скелетневитягування за виростків правої стегнової кістки, після чого вона госпіталізована в профільне відділення. У ОМСТ проводилася симптоматична, антиагрегантная терапія (трентал по 1 таблетці 3 рази на день, ксантинолу нікотинат по 1 таблетці З рази в день, аспірин по 1/2 таблетці 1 раз на день) На КТ кісток тазу 11.01.05: осколковий перелом тіла клубової кістки справа з поширенням на дах і переднецентральной відділи западини з вираженим зміщенням уламків досередини і вгору, лінійний перелом сідничної
Мал. 7-17. Неконгруентность зводу западини. а, б, в - рентгенограми і КТ-грами перелому западини хворий А. (пояснення в тексті).
16.03.05: часткова реканализация магістральних вен справа з ознаками неокклюзіонного тромбозу. 17.03.05 хвора активізована за допомогою милиць в еластичних бинтах без опори на праву нижню кінцівку. Рухи в правому тазостегновому суглобі (згинання 80 °, розгинання 0 °), в правому колінному суглобі (згинання 100 °, розгинання 5 °) обмежені. Хворий розпочато ЛФК - розробка рухів в правому тазостегновому і колінному суглобах.
оперативне лікування
Яких-небудь 20 років тому в нашій країні операції на вертлюжної западині були великою рідкістю і на них вирішувалися тільки окремі травматологи-ортопеди. У той же час за кордоном, завдяки роботам Judet, Letournel і Tile, ці операції стали повсякденними і число їх постійно розширюється.
На відміну від розривів зчленувань таза, переломи вертлюжної западини в більшості випадків неможливо зіставити закритим способом за допомогою апарату Ілізарова або стрижневих апаратів. Тому в останні роки з`являється все більше публікацій, які відображають, нехай і невеликий, оперативний досвід по лікуванню ацетабулярного переломів.
Ми почали освоювати операції на вертлюжної западині з 1996 р і до теперішнього часу у своєму розпорядженні дані приблизно про 150 операціях, які дозволяють скласти про них власне, а не книжкове думку. Оперативні втручання в області западини часто досить масштабні, тривалі і травматичні, тому необхідно зважити всі «за» і «проти», щоб зважитися на них.
З іншого боку, як травми западини, так і тим більше операції у багатьох постраждалих сприяють розвитку асептичного некрозу голівки стегна, який в подальшому вимагає ендопротезування кульшового суглоба. Тому очікувати хороших результатів оперативного лікування можна не більше ніж у половини оперованих хворих, причому зі збільшенням терміну з моменту операції результати будуть все гірше, так як прогресує деформуючий артроз тазостегнового суглоба. Якщо через 2 роки асептичний некроз і деформуючий артроз спостерігаються у кожного 2-го потерпілого, то через 10 років - у 70% обстежених хворих, а через 20 років - за рідкісним винятком, у всіх.
Виникає законне питання: навіщо ж тоді оперувати, чи не простіше обмежитися консервативним лікуванням? На нього можна відповісти наступним чином.
• Існує ряд пошкоджень вертлюжної западини, результатом яких при відсутності репозиції будуть серйозні деформації нижньої кінцівки, що призводять до інвалідності. До них відносяться переломовивіхі з укороченням, порочним положенням кінцівки, обмеженням рухів в тазостегновому суглобі і обмеженою опороспособна як через постійні болів, так і через відсутність упору для головки стегна.
• Більшість пацієнтів з ушкодженнями западини - це особи молодого і середнього віку, і навіть якщо в майбутньому у них розвинеться деформуючий артроз, вони можуть жити нормальним життям 5-10 років і більше при відновленої вертлюжної западині. Чим пізніше їм буде зроблено ендопротезування, тим краще буде результат, так як в молодому віці висока рухова активність і ендопротез піддається великому навантаженні.
• Труднощами для ендопротезування при переломі западини є дефекти і витончення дна западини, які позбавляють чашу протеза опори. Тому її встановлюють на опорному кільці, заповнюючи кісткові дефекти аутотрансплантатами. Відновлена під час першої операції і максимально анатомічно близька до здорової вертлужная западина полегшує ендопротезування, та й чашка разом з опорним кільцем стоять міцніше.
• Потрібно враховувати ще й такий психологічний нюанс. Травму отримують люди, в більшості своїй до цього нічим серйозним не хворіли і сподіваються на повне одужання. Якщо їм запропонувати відразу ендопротезування, то більшість з них дадуть відповідь відмовою. Через кілька років, коли деформуючий артроз остаточно розвинеться з усіма його симптомами, вони будуть самі просити зробити їм ендопротезування. Втім, немає прямого відповідності між рентгенологічної картиною і клінічними симптомами артрозу. У значної частини хворих при деформації западини, звуженні суглобової щілини та інших симптомах больовий синдром виражений слабо, вони не кульгають і повністю працездатні.
• Ефективність остеосинтезу западини безпосередньо залежить від локалізації і характеру перелому. При однофрагментарних або крупнооскольчатих переломах задньої стінки вертлюжної западини результати набагато краще, ніж при многооскольчатих переломах дна западини. Цей фактор такженужно враховувати, роблячи вибір між консервативним і оперативним методом лікування.
Хірургія тазостегнового суглоба є свого роду «вищий пілотаж» в ортопедії, і вона пред`являє високі вимоги до травматолога-ортопеда. Він повинен вільно володіти технікою погружного остеосинтезу і технікою операцій на тазостегновому суглобі, добре знати анатомічну будову таза.
Високі вимоги пред`являються і до анестезіолога. Складні переломи вертлюжної западини вимагають великих розрізів і супроводжуються великою крововтратою, тому ще до операції повинні бути продумані шляхи її компенсації. Ми в таких випадках використовуємо систему «cell-saver», тобто систему аспирационного збору крові, що вилилася, її відмивання в апараті та повернення відмитих еритроцитів хворому. Операції виконуємо під спинномозкової або перидуральной анестезією.
Все викладене свідчить про те, що операції на вертлюжної западині можуть бути виконані тільки в великих спеціалізованих відділеннях з відповідними навченими кадрами та обладнанням.
Оптимальним терміном операції є 10-14-й день з моменту травми, допустимим - з 14-го по 21-й день. Чим більше термін, тим складніше репозиція і гірше результат. Однак при тяжкій політравмі компенсація настає досить пізно і більшість хворих були оперовані з 14-го по 21-й день, а раніше - лише одиниці.
Оперативний доступ вибирали в залежності від локалізації і планованої операції. Тазостегновий суглоб оточений потужними м`язами, судинами і нервами, тому хірургічний доступ - сам по собі серйозна операція.
Задній доступ по Кохеру-Лангенбека (рис. 7-18, в) зручний при операціях на задній стінці западини і задньої колоні. Він дозволяє добре побачити задні структури, але незручний для операцій на дні западини і передній колоні. Структурою ризику при цьому доступі є сідничний нерв, що проходить поруч з суглобом. При продовженні розрізу до верхнього краю великого сідничного отвору можна пошкодити верхню сідничний артерію, перев`язка якої можлива тільки з малого таза. Пошкодження верхнього сідничного нерва викликає параліч абдукторов.
Мал. 7-18. Шкірні розрізи при артротоміі тазостегнового суглоба:
а - передній доступ Сміт-Петерсена-
б - передньобічної доступності
в - задній доступ Кохер-Лангебека.
Задній доступ по Кохеру-Лангенбека ми використовували найчастіше.
У класичному варіанті Е. Letourael (1996) операцію пропонується виконувати лежачи на животі, але у потерпілого з політравмоі через внетазових ушкоджень така можливість надається далеко не завжди. Крім того, жорстка фіксація кінцівки на ортопедичному столі виключає можливість її рухів. Тому ми робили цей доступ в положенні потерпілого лежачи на здоровому боці.
Розріз шкіри проводили по лінії, що з`єднує задненижней ость клубової кістки з серединою великого вертіла і далі вниз вздовж стегнової кістки. 2 / з розрізу повинна бути вище великого вертіла і 1/3 - нижче. Після розсічення шкіри і клітковини розсікали широку фасцію стегна, m. tensor fascia lata уздовж і сідничний фасцію.
Великий сідничний м`яз розводили уздовж волокон, середню сідничний, що лежить під нею, частково перетинали поблизу великого вертіла. Після цього ставали видно зовнішні ротатори стегна (зверху вниз): задній край малої сідничної м`язи, грушоподібна, верхня близнецовая, запирательная і нижня близнецовая м`язи (рис. 7-19). Їх перетинають у місця прикріплення до заднього краю великого вертіла. Зазвичай в цей момент виділяється гематома з місця перелому, стає видно розірвана капсула і відламки задньої стінки вертлюжної западини. Ззаду можна акуратно промацати сідничний нерв, але виділяти його без особливої необхідності не слід. Капсулу розсікають вздовж, після чого стають видно шийка і головка стегна.
За шийку заводять спереду і ззаду тупі захисники Хомана, які розводять і долотом поднадкостнично отпрепаровивают м`язи від верхнього краю вертлюжної западини. Вище і позаду неї вбивають 2 гострих захисника Хомана, відсуваючи отпрепарованние м`язи. Доступ забезпечує хороший огляд верхньої і задньої частини западини. При необхідності доступу до тіла клубової кістки і до склепіння западини малу сідничний і грушоподібної м`язи не перетинають, а відсікають великий вертел, який відкидають догори разом з цими м`язами.
Мал. 7-19. Топографія задньої групи м`язів і сідничного нерва в області тазостегнового суглоба.
Ілеофеморальний доступ по Сміт-Петерсона (ріс.7-20) дозволяє вільно маніпулювати на передній стінці, передній колоні і зведенні западини. Доступна також і задня частина западини. Його використовують для операцій на передній стінці западини, високих переломах передньої колони, високих поперечних і Т-образних переломах і переломах обох колон.
Розширений ілеофеморальний доступ практично оголює всю вертлюжної западини, але він травматичний і дає чимало ускладнень - від некрозу
Неусунення зміщення уламків створює дефекти суглобової поверхні тазостегнового суглоба і, як результат, передумови до розвитку деформуючого артрозу, а при великих дефектах - до вивихів і підвивихів стегна з порушенням опорної функції і укороченням кінцівки. Консервативне лікування проводять при переломах без зміщення або з невеликим зсувом, проте в багатьох випадках тільки оперативна репозиція і фіксація дозволяють відновити суглобову поверхню западини.
Хірургія пошкоджень западини отримала розвиток в 50-х роках XX століття завдяки роботам R. Judet і Е. Letournel. В даний час ці операції успішно виконуються в більшості ортопедичних клінік Європи та Америки.
Механізм травми може бути як прямий - удар в область великого вертіла, так і опосередкований, коли травмує сила діє опосередковано по осі стегна. Перше характерно для ударів в бік автомобіля, друге - для падінь з великої висоти. Локалізація ушкоджень западини залежить від того, в якому становищі перебувало стегно в момент удару: якщо в положенні зовнішньої ротації, то пошкоджується передня колона западини, якщо у внутрішній ротації, - то задня, якщо в нейтральному положенні, - то центральний ділянку.
При сильному ударі спереду по коліну сидить в автомобілі водія або пасажира відбувається перелом заднього краю вертлюжної западини з заднім підвивихи або вивихом стегна. Цей механізм травми найбільш частий.
Завдяки роботам R. Judet (1996) утвердилося анатомічне поділ западини на два відділи - передню колону і задню колону. Передня формується з передньої половини клубової кістки і лонної кістки, задня - з задньої половини клубової кістки і сідничної кістки (рис. 7-12). Передня колона тонша, задня, навпаки, більш потужна, але ламається набагато частіше згідно найбільш частого механізму травми. Обидві колони з`єднуються, утворюючи склепіння або дах западини.
Вертлужная западина орієнтована під кутом 40-45 ° вниз і 30- 40 ° наперед. Глибина ямки збільшена завдяки наявності фіброзно-хрящового кільця (lymbus acetabuli) (рис. 7-13). Відриви Лимбус разом з товстою капсулою суглоба і дрібними кістковими уламками можуть створювати интерпозицию при невправімих вивихах стегна. Велике значення в кровопостачанні голівки стегна має lig. capitis femoris, в якій проходить живить головку артерія. При повних вивихах стегна вона завжди пошкоджується. У 2-3 см до заду від суглоба проходить сідничний нерв. У 10-15% переломів і переломовивихів задньої колони його малоберцовая порція частково пошкоджується, що проявляється відсутністю тильного згинання стопи і анестезією першого межпальцевого проміжку.
Мал. 7-12. «Двоколонні» структура западини. Передня колона заштрихована, а - вид з зовнішнього боку таза- б - вид всередині.
Мал. 7-13. Фронтальний зріз через тазостегновий суглоб.
Класифікацію переломів кульшової западини запропонував R. Judet (1964), і вона без змін увійшла до класифікації AO / ASIF. Відповідно до цієї класифікації переломи поділяють на прості і складні. До простих переломів відносять переломи заднього краю-переломи задньої Колони переломи переднього краю-поперечні переломи. До складних переломів відносять одночасні переломи задньої стінки і задньої Колони переломи задньої стінки в поєднанні з поперечним переломом- Т-образний перелом- перелом передньої колони з поперечним переломом задньої Колони переломи обох колон. Слід сказати, що складні переломи бувають, як правило, многооскольчатих.
Клінічна картина ушкоджень западини залежить від того, є вивих голівки стегна чи ні. У першому випадку картина нагадує простий задній вивих стегна: кінцівку вкорочена, полусогнута в коліні, ротирована всередину, руху різко обмежені і болючі. При центральному вивиху стегна може спостерігатися западіння великого вертіла. Швидко наростає гематома. При наявності переломів стегна клінічні ознаки перелому западини затушовуються більш яскравими симптомами першого перелому. Основне місце в первинній діагностиці належить оглядової рентгенографії таза, яка виконується в обов`язковому порядку всіх надійшли постраждалим з політравмою. Грубі зміщення і дислокації головки стегна видно навіть неспеціалісту при порівнянні зі здоровою стороною, але пошкодження без зміщення виявити важче, тому що рентгенівські знімки таза роблять в одній проекції, а косі проекції недостатньо переконливі.
Переломи без зміщення діагностувати можна при ретельному аналізі рентгенограми тазостегнового суглоба, основними орієнтирами якого є (рис. 7-14):
• задній край (стінка) вертлужної впадіни-
• передній край (стінка) вертлужної впадіни-
• звід вертлужної впадіни-
• «сльоза Келера». Зникнення або зміщення «сльози Келера» служить ознакою поперечного перелому вертлюгової впадіни-
• ілеоседаліщная лінія відображає стан задньої Колони
• ілеопубічная (клубова) лінія відображає стан передньої Колони
• запирательное отвір.
Мал. 7-14. Основні рентгенівські орієнтири западини:
1) задня стінка
2) передня стінка
3) свод-
4) «сльоза Келера» -
5) клубово-седалищная лінія-
6) клубово-лонная лінія-
7) запирательное отвір.
На жаль, рентгенівські знімки, зроблені в реанімаційному відділенні, не завжди бувають хорошої якості і на них видно тільки грубі зміщення.
Точна топическая діагностика можлива при поперечної КТ, яку виконують після стабілізації постраждалого і переведення його в ОМСТ. Ще більш точно можна уявити пошкодження тазостегнового суглоба на тривимірної КТ, яка подібна до фотознімку анатомічного препарату.
Лікування пошкоджень западини представляє складне завдання, особливо при переломовивіхах і переломах типу В і С (за AO / ASIF). Класик хірургії таза М. Tile (1984) запропонував простий алгоритм, який і до теперішнього часу залишається керівництвом для травматологів (рис. 7-15).
В алгоритм М. Tile закладені загальні принципи лікування, але в кожному конкретному випадку, щоб вирішити питання про спосіб лікування, необхідно оцінити ряд ознак.
• Ступінь допустимого зміщення кісткових уламків, що становлять суглобову поверхню западини, становить 2-3 мм, а у віці 60 років і старше - 5 мм.
• Ступінь пошкодження зводу западини, який грає основну роль в опороспособности стегна і нижньої кінцівки.
Мал. 7-15. Алгоритм лікування переломів кульшової западини по М. Tile (1984).
Для цього визначають індекс Matta, вимірюючи кут між вертикальною лінією, що йде від центру голівки стегна, і лінією, що йде до внутрішнього краю перелому даху западини. Якщо він становить 45 ° і більше, основна частина зводу не ушкоджена і перелом можна лікувати консервативно. Індекс менше 45 ° говорить про те, що опора голівки стегна порушена і необхідно її оперативне відновлення.
Осколкові переломи - прогностично несприятлива ознака, так як його результатом в більшості випадків бувають ранній асептичний некроз головки і деформуючий артроз тазостегнового суглоба. Від остеосинтезу западини в етіхслучаях краще утриматися, потрібно провести скелетневитягування і через 6-8 міс виконати тотальне ендопротезування на опорному кільці.
• Стабільність тазостегнового суглоба, добре вивчена при переломах задньої стінки вертлюжної западини. М. Calkins (1988) і L. Keith (1988) експериментально вивчили за даними КТ ступінь пошкодження задньої стінки вертлюжної западини, необхідної для попередження задніх вивихів і підвивихів головки стегна. Згідно з їхніми дослідженнями, якщо пошкоджено 25% задньої стінки, вивиху не буде, якщо пошкоджено 25-50%, вивих можливий і необхідно тривалий скелетневитягування, якщо зруйновано понад 50%, необхідно оперативне лікування (рис. 7-16).
• Конгруентність суглобової поверхні западини, яка має велике значення при поперечних і Т-образних переломах її дна.
• Наявність вільних кісткових фрагментів в порожнині суглоба - також показання для оперативного лікування. Вільні кісткові фрагменти, розташовані у верхній відділі тазостегнового суглоба, викликають болі і швидку ерозію суглобового хряща з формуванням асептичного некрозу голівки стегна.
Консервативне лікування переломів кульшової западини показано більш ніж половині постраждалих при:
• переломах без смещенія-
• переломах не більше 25% заднього краю-
Мал. 7-16. Імовірність вивиху і підвивиху стегна залежно від ступеня пошкодження задньої стінки вертлюжної западини (за даними КТ-грами):
1) стабільні переломи (lt; 25%) -
2) відносно стабільні переломи (25-50%) -
3) нестабільні переломи (gt; 50%).
• низьких поперечних переломах-
• низьких переломах передній Колони
• переломах двох колон, при яких залишається збереженим звід (дах) западини.
Лікування полягає в накладенні скелетного витягування за виростків стегна.
Ногу укладають на щільну подушку і витягування здійснюють на столику біля блоці з вантажем 6-8 кг. Витягування на шині Белера неефективно, тому що загрожує рецидивом підвивиху головки стегна.
Витягування триває протягом 6-8 тижнів. Весь цей час потерпілий повинен займатися лікувальною гімнастикою і отримувати фраксипарин, щоб уникнути флеботромбоза і ТЕЛА.
Лікування переломів дна западини з центральним вивихом стегна становить труднощі. При многооскольчатих переломах не завжди вдається задовільно зіставити і надійно фіксувати їх пластинами і гвинтами. Альтернативним методом є бічне скелетневитягування. Воно показано особам похилого віку, при наявності загальних протипоказань до операції і коли травматолог не володіє методами операцій на тазостегновому суглобі.
Бічне витягування найбільш ефективно, коли воно діє по осі шийки стегна з одночасним витягуванням по осі стегна (чресшеечное витягування). Ми виконуємо цю операцію під контролем ЕОП аналогічно остеосинтезу шийки стегна гвинтами. Хворого укладають на ортопедичний стіл і створюють тракцию по осі кінцівки ножними захопленнями. Обробляють операційне поле.
Спицею під контролем ЕОП намічають напрям для розсвердлювання каналів в шийці і голівці стегна - одне з Адамової дузі, друге кілька проксимальніше центру шийки. Через розрізи-проколи через трубку-захисник рассверливают канали в шийці і голівці, проходять їх метчиком 6,5 мм і вводять два гвинтових стрижня Штейнмана від апарату АНФ, які з`єднують короткою втулкою. Під контролем ЕОП перевіряють ефективність бічного витягнення, створюючи за нього тягу руками. На екрані можна бачити, як головка стегна виходить з малого таза і відламки дна зіставляються. Після цього хворого переводять в палату і монтують витягування по осі кінцівки з вантажем 10-12 кг і бічне витягування з вантажем 4-6 кг.
Потерпілий перебуває на витягненні 8-10 тижнів з рентгенологічним контролем через кожен місяць. Поява кісткової мозолі в області дна западини і відсутність центрального зміщення головки через 8 тижнів при знятої бічній тязі говорять про консолідацію уламків дна западини. Витягування знімають, і хворий ще 2 тижні почне ходити, активно займаючись лікувальною гімнастикою і навчаючись повороту на живіт через неушкоджену сторону. Через 10 тижнів з моменту накладення витягнення пацієнта навчають вставання з живота на здорову ногу, а коли він це освоїть, то і ходьбі на милицях без опори на хвору сторону. Пацієнт ходить таким чином до 4 міс з моменту травми.
Потім роблять рентгенівський знімок і при хороших ознаках консолідації (ущільнення мозолі) дозволяють поступову навантаження на ногу. При сприятливому перебігу через 5-6 міс з моменту травми пацієнт починає ходити з одним милицею, а потім з паличкою. Майже у 30% постраждалих функція тазостегнового суглоба після цього цілком задовільна. Незважаючи на не надто хорошу рентгенологічну картину, хворі ходять без болю і повертаються до праці.
наводимо спостереження
Хвора А., 35 років. З анамнезу відомо, що травму отримала 03.01.05 в результаті автокатастрофи - перебувала на передньому сидінні автомобіля. Перша допомога надана в районній лікарні м Михайлівського. Через 3 дні з моменту травми хвора переведена в НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського, де перебувала з 06.01.05 по 24.03.05 (77 ліжко-днів). Діагноз: поєднана травма, закритий уламковий перелом правої клубової кістки, правої западини (рис. 7-17, а) - перелом правої сідничної кістки- тупа травма живота-мінімальний гемоперитонеум (перелом вертлюжної западини типу С за класифікацією АО). При надходженні проведено клініко-інструментальне обстеження. Стан хворої середньої важкості. У свідомості, контактна, адекватна. Тяжкість за шкалою коми Глазго 15 балів, АТ 120/80 мм рт.ст., пульс 78 за хвилину, частота дихання 18 в хвилину, нь 138 г / л, Ht 41%.
Оглянута хірургом - пошкодження органів черевної порожнини, грудної клітини не виявлено- нейрохірургом - ЧМТ не визначена. Хворий відновлено скелетневитягування за виростків правої стегнової кістки, після чого вона госпіталізована в профільне відділення. У ОМСТ проводилася симптоматична, антиагрегантная терапія (трентал по 1 таблетці 3 рази на день, ксантинолу нікотинат по 1 таблетці З рази в день, аспірин по 1/2 таблетці 1 раз на день) На КТ кісток тазу 11.01.05: осколковий перелом тіла клубової кістки справа з поширенням на дах і переднецентральной відділи западини з вираженим зміщенням уламків досередини і вгору, лінійний перелом сідничної
Мал. 7-17. Неконгруентность зводу западини. а, б, в - рентгенограми і КТ-грами перелому западини хворий А. (пояснення в тексті).
16.03.05: часткова реканализация магістральних вен справа з ознаками неокклюзіонного тромбозу. 17.03.05 хвора активізована за допомогою милиць в еластичних бинтах без опори на праву нижню кінцівку. Рухи в правому тазостегновому суглобі (згинання 80 °, розгинання 0 °), в правому колінному суглобі (згинання 100 °, розгинання 5 °) обмежені. Хворий розпочато ЛФК - розробка рухів в правому тазостегновому і колінному суглобах.
оперативне лікування
Яких-небудь 20 років тому в нашій країні операції на вертлюжної западині були великою рідкістю і на них вирішувалися тільки окремі травматологи-ортопеди. У той же час за кордоном, завдяки роботам Judet, Letournel і Tile, ці операції стали повсякденними і число їх постійно розширюється.
На відміну від розривів зчленувань таза, переломи вертлюжної западини в більшості випадків неможливо зіставити закритим способом за допомогою апарату Ілізарова або стрижневих апаратів. Тому в останні роки з`являється все більше публікацій, які відображають, нехай і невеликий, оперативний досвід по лікуванню ацетабулярного переломів.
Ми почали освоювати операції на вертлюжної западині з 1996 р і до теперішнього часу у своєму розпорядженні дані приблизно про 150 операціях, які дозволяють скласти про них власне, а не книжкове думку. Оперативні втручання в області западини часто досить масштабні, тривалі і травматичні, тому необхідно зважити всі «за» і «проти», щоб зважитися на них.
З іншого боку, як травми западини, так і тим більше операції у багатьох постраждалих сприяють розвитку асептичного некрозу голівки стегна, який в подальшому вимагає ендопротезування кульшового суглоба. Тому очікувати хороших результатів оперативного лікування можна не більше ніж у половини оперованих хворих, причому зі збільшенням терміну з моменту операції результати будуть все гірше, так як прогресує деформуючий артроз тазостегнового суглоба. Якщо через 2 роки асептичний некроз і деформуючий артроз спостерігаються у кожного 2-го потерпілого, то через 10 років - у 70% обстежених хворих, а через 20 років - за рідкісним винятком, у всіх.
Виникає законне питання: навіщо ж тоді оперувати, чи не простіше обмежитися консервативним лікуванням? На нього можна відповісти наступним чином.
• Існує ряд пошкоджень вертлюжної западини, результатом яких при відсутності репозиції будуть серйозні деформації нижньої кінцівки, що призводять до інвалідності. До них відносяться переломовивіхі з укороченням, порочним положенням кінцівки, обмеженням рухів в тазостегновому суглобі і обмеженою опороспособна як через постійні болів, так і через відсутність упору для головки стегна.
• Більшість пацієнтів з ушкодженнями западини - це особи молодого і середнього віку, і навіть якщо в майбутньому у них розвинеться деформуючий артроз, вони можуть жити нормальним життям 5-10 років і більше при відновленої вертлюжної западині. Чим пізніше їм буде зроблено ендопротезування, тим краще буде результат, так як в молодому віці висока рухова активність і ендопротез піддається великому навантаженні.
• Труднощами для ендопротезування при переломі западини є дефекти і витончення дна западини, які позбавляють чашу протеза опори. Тому її встановлюють на опорному кільці, заповнюючи кісткові дефекти аутотрансплантатами. Відновлена під час першої операції і максимально анатомічно близька до здорової вертлужная западина полегшує ендопротезування, та й чашка разом з опорним кільцем стоять міцніше.
• Потрібно враховувати ще й такий психологічний нюанс. Травму отримують люди, в більшості своїй до цього нічим серйозним не хворіли і сподіваються на повне одужання. Якщо їм запропонувати відразу ендопротезування, то більшість з них дадуть відповідь відмовою. Через кілька років, коли деформуючий артроз остаточно розвинеться з усіма його симптомами, вони будуть самі просити зробити їм ендопротезування. Втім, немає прямого відповідності між рентгенологічної картиною і клінічними симптомами артрозу. У значної частини хворих при деформації западини, звуженні суглобової щілини та інших симптомах больовий синдром виражений слабо, вони не кульгають і повністю працездатні.
• Ефективність остеосинтезу западини безпосередньо залежить від локалізації і характеру перелому. При однофрагментарних або крупнооскольчатих переломах задньої стінки вертлюжної западини результати набагато краще, ніж при многооскольчатих переломах дна западини. Цей фактор такженужно враховувати, роблячи вибір між консервативним і оперативним методом лікування.
Хірургія тазостегнового суглоба є свого роду «вищий пілотаж» в ортопедії, і вона пред`являє високі вимоги до травматолога-ортопеда. Він повинен вільно володіти технікою погружного остеосинтезу і технікою операцій на тазостегновому суглобі, добре знати анатомічну будову таза.
Високі вимоги пред`являються і до анестезіолога. Складні переломи вертлюжної западини вимагають великих розрізів і супроводжуються великою крововтратою, тому ще до операції повинні бути продумані шляхи її компенсації. Ми в таких випадках використовуємо систему «cell-saver», тобто систему аспирационного збору крові, що вилилася, її відмивання в апараті та повернення відмитих еритроцитів хворому. Операції виконуємо під спинномозкової або перидуральной анестезією.
Все викладене свідчить про те, що операції на вертлюжної западині можуть бути виконані тільки в великих спеціалізованих відділеннях з відповідними навченими кадрами та обладнанням.
Оптимальним терміном операції є 10-14-й день з моменту травми, допустимим - з 14-го по 21-й день. Чим більше термін, тим складніше репозиція і гірше результат. Однак при тяжкій політравмі компенсація настає досить пізно і більшість хворих були оперовані з 14-го по 21-й день, а раніше - лише одиниці.
Оперативний доступ вибирали в залежності від локалізації і планованої операції. Тазостегновий суглоб оточений потужними м`язами, судинами і нервами, тому хірургічний доступ - сам по собі серйозна операція.
Задній доступ по Кохеру-Лангенбека (рис. 7-18, в) зручний при операціях на задній стінці западини і задньої колоні. Він дозволяє добре побачити задні структури, але незручний для операцій на дні западини і передній колоні. Структурою ризику при цьому доступі є сідничний нерв, що проходить поруч з суглобом. При продовженні розрізу до верхнього краю великого сідничного отвору можна пошкодити верхню сідничний артерію, перев`язка якої можлива тільки з малого таза. Пошкодження верхнього сідничного нерва викликає параліч абдукторов.
Мал. 7-18. Шкірні розрізи при артротоміі тазостегнового суглоба:
а - передній доступ Сміт-Петерсена-
б - передньобічної доступності
в - задній доступ Кохер-Лангебека.
Задній доступ по Кохеру-Лангенбека ми використовували найчастіше.
У класичному варіанті Е. Letourael (1996) операцію пропонується виконувати лежачи на животі, але у потерпілого з політравмоі через внетазових ушкоджень така можливість надається далеко не завжди. Крім того, жорстка фіксація кінцівки на ортопедичному столі виключає можливість її рухів. Тому ми робили цей доступ в положенні потерпілого лежачи на здоровому боці.
Розріз шкіри проводили по лінії, що з`єднує задненижней ость клубової кістки з серединою великого вертіла і далі вниз вздовж стегнової кістки. 2 / з розрізу повинна бути вище великого вертіла і 1/3 - нижче. Після розсічення шкіри і клітковини розсікали широку фасцію стегна, m. tensor fascia lata уздовж і сідничний фасцію.
Великий сідничний м`яз розводили уздовж волокон, середню сідничний, що лежить під нею, частково перетинали поблизу великого вертіла. Після цього ставали видно зовнішні ротатори стегна (зверху вниз): задній край малої сідничної м`язи, грушоподібна, верхня близнецовая, запирательная і нижня близнецовая м`язи (рис. 7-19). Їх перетинають у місця прикріплення до заднього краю великого вертіла. Зазвичай в цей момент виділяється гематома з місця перелому, стає видно розірвана капсула і відламки задньої стінки вертлюжної западини. Ззаду можна акуратно промацати сідничний нерв, але виділяти його без особливої необхідності не слід. Капсулу розсікають вздовж, після чого стають видно шийка і головка стегна.
За шийку заводять спереду і ззаду тупі захисники Хомана, які розводять і долотом поднадкостнично отпрепаровивают м`язи від верхнього краю вертлюжної западини. Вище і позаду неї вбивають 2 гострих захисника Хомана, відсуваючи отпрепарованние м`язи. Доступ забезпечує хороший огляд верхньої і задньої частини западини. При необхідності доступу до тіла клубової кістки і до склепіння западини малу сідничний і грушоподібної м`язи не перетинають, а відсікають великий вертел, який відкидають догори разом з цими м`язами.
Мал. 7-19. Топографія задньої групи м`язів і сідничного нерва в області тазостегнового суглоба.
Ілеофеморальний доступ по Сміт-Петерсона (ріс.7-20) дозволяє вільно маніпулювати на передній стінці, передній колоні і зведенні западини. Доступна також і задня частина западини. Його використовують для операцій на передній стінці западини, високих переломах передньої колони, високих поперечних і Т-образних переломах і переломах обох колон.
Розширений ілеофеморальний доступ практично оголює всю вертлюжної западини, але він травматичний і дає чимало ускладнень - від некрозу
Поділитися в соц мережах:
Cхоже
Невідкладна медична допомога при переломах таза: класифікація травм
Біомеханіка тазостегнового суглоба
Переломи кісток таза
Переломи і вивихи плечового пояса
Переломи вертлюгової западини: лікування, наслідки, відновлення
Поєднані переломи тазу
Сонографія тазостегнового суглоба