Переломи і вивихи кісточок

Відео: Гімнастика гомілковостопного суглоба після перелому (щиколотки). Gymnastics

Перелом зовнішньої кісточки без зміщення уламків

Сильний біль в області суглоба, через цього болю функція гомілки і стопи неможлива, але іноді хворі можуть пересуватися самостійно, спираючись на п`яткову частину стопи. Огляд виявляє припухлість, більше виражену з боку зовнішньої щиколотки, кісточки не контурируется. Пальпація виявляє найбільшу болючість на 3-5 см вище верхівки зовнішньої кісточки. Згинання та розгинання хоча і обмежені, але можливі, відведення і приведення стопи тільки пасивні, викликають різку біль. "симптом іррадіації" виражений чітко.

Перелом зовнішньої кісточки із зсувом

Клінічні ознаки і симптоматология цього перелому кісточки відповідають попередньому пошкодження, проте набряк в області зовнішньої кісточки, крововиливи і біль можуть бути виражені більш різко.

Перелом внутрішньої кісточки без зміщення

Скарги на біль в гомілковостопному суглобі, більше на внутрішній його поверхні. Функція гомілки і стопи неможлива через біль, але іноді хворі пересуваються, спираючись на п`яткову область або зовнішній відділ стопи. Згинання та розгинання значно обмежені, але особливо обмежені або неможливі через біль приведення і відведення стопи. Область гомілковостопного суглоба набрякла. Найбільша набряклість в області внутрішньої кісточки. Контури її згладжені, тут же може бути обширний крововилив багряно-темного кольору. При пальпації найбільша хворобливість в області внутрішньої кісточки.

Перелом внутрішньої кісточки зі зміщенням уламків

Скарги, клінічні прояви і симптоми пошкодження відповідають попередньому пошкодження. Але при пальпації внутрішньої кісточки при пронапіонно-Абдукціонно механізмі травми може визначатися гострий край великогомілкової кістки біля основи щиколотки і зміщена донизу кісточка.

Перелом обох гомілок без зміщення

Скарги на біль в області гомілковостопного суглоба. Функція гомілки і стопи порушена, на ногу хворі наступати не могут- руху: згинання, розгинання, відведення і приведення стопи різко обмежені через біль, особливо активні. Область гомілковостопного суглоба набрякла, контури щиколоток згладжені, великі багряно-сині крововиливу в області кісточок, стопа в помірному згинанні. Пальпація виявляє сильну болючість, особливо в області кісточок, визначається "симптом іррадіації".

Перелом обох гомілок зі зміщенням уламків

Клінічна картина і симптоми цього перелому відповідають симптоматологии попереднього пошкодження. При пальпації внутрішньої кісточки при пронаційне-Абдукціонно механізмі травми може визначатися гострий край великогомілкової кістки біля основи щиколотки і зміщена донизу кісточка.

Переломи кісточок зі зміщенням уламків і підвивихи або вивихом стопи

- Перелом зовнішньої кісточки зі зміщенням уламків (розрив дельтоподібного зв`язки) і підвивихи або вивихом стопи назовні.

Скарги на болі в області гомілковостопного суглоба і неможливість наступити на ногу. Функція гомілки і стопи порушена, активні і пасивні рухи в гомілковостопному суглобі неможливі. Значний набряк області суглоба. Стопа зміщена назовні, утворюючи з поздовжньою віссю гомілки кут, відкритий назовні. При значному зміщенні стопи шкіра в області внутрішньої кісточки натягнута, пальпується внутрішня кісточка. Пальпація призводить до значного посилення болів, особливо в області кісточок.

- Перелом малогомілкової кістки в нижній третині, розрив межберцовогоСиндесмоз, розрив дельтоподібного зв`язки, центральний вивих стопи.

Скарги хворого на дуже сильні болі в гомілковостопному суглобі, неможливість рухів в ньому і неможливість наступити на ногу. При огляді значна деформація і набряк області гомілковостопного суглоба, що поширюється на нижню третину гомілки. Поперечний діаметр гомілковостопного суглоба (фронтальна площина) набагато перевершує такий же діаметр здорового суглоба. Стопа в положенні згинання. Нога вкорочена в порівнянні зі здоровою. Шкіра в області дистального кінця внутрішньої кісточки натягнута і стоншена. Активні і пасивні рухи в суглобі неможливі, "симптом іррадіації".

- Перелом обох гомілок зі зміщенням уламків, підвивих або вивих стопи назовні.

Скарги хворих ті ж. При огляді видно значна деформація області гомілковостопного суглоба, крововиливи в м`які тканини на внутрішній і зовнішній поверхнях гомілковостопного суглоба. Стопа зміщена і повернена назовні. Ступінь зсуву стопи залежить від ступеня вивиху. Шкіра в області внутрішньої кісточки різко натягнута, стоншена, при пальпації визначається гострий край великогомілкової кістки. Тут може бути і рана - вдруге відкритий перелом внаслідок зсуву стопи назовні і проколу шкіри гострим кістковим краєм великогомілкової кістки. Всі рухи в гомілковостопному суглобі - згинання, розгинання, а також відведення і приведення стопи викликають різку біль, "симптом іррадіації" позитивний. Функція гомілки і стопи порушена, опора на кінцівку неможлива.

- Перелом кісточок зі зміщенням, підвивих або вивих стопи досередини.

Скарги на сильний біль в області гомілковостопного суглоба, неможливість наступити на ногу. При огляді значний набряк і деформація області гомілковостопного суглоба, стопа зміщена досередини і знаходиться в варусному положенні. В області зовнішньої кісточки шкіра натягнута. Рухи в гомілковостопному суглобі неможливі через біль. Значні крововиливи по бічних поверхнях суглоба, "симптом іррадіації", Функція гомілки і стопи порушена, опора на кінцівку неможлива.

- Перелом Дюпюитрена, перелом Мезоннева, перелом Фол`кмана. При цих переломах клінічна картина буде аналогічна такій при переломі щиколоток зі зміщенням і підвивихи або вивихом стопи назовні. Стопа відхилена назовні, при цьому стопа і гомілка утворюють кут, відкритий назовні. Дуже значний набряк стопи. При переломах Дюпюитрена локальна болючість може визначатися в нижній третині малогомілкової кістки, при переломі Мезоннева - в середній третині або верхньої третини, а при переломі Фолькмана різкий біль може викликати пальпація межберцовогоСиндесмоз.

- Перелом Потта - перелом обох гомілок, заднього краю великогомілкової кістки, підвивих або вивих стопи назовні, ззаду. Значний набряк і деформація області гомілковостопного суглоба. Стопа повернена назовні і зміщена кзади, знаходиться в положенні згинання і здається укороченою в порівнянні зі здоровою стопою. По передній поверхні гомілковостопного суглоба під натягнутою шкірою визначається передньо-нижній край великогомілкової кістки. Шкіра натягнута і стоншена в області внутрішньої кісточки, де пальпується гострий край великогомілкової кістки. "симптом іррадіації". Функція гомілки і стопи (руху в гомілковостопному суглобі і опора) повністю порушена.

- Перелом десть - перелом внутрішньої кісточки, малогомілкової кістки в нижній третині, перелом заднього краю великогомілкової кістки з можливим підвивихи або вивихом стопи назовні і вкінці. Клініка і симптоматология цього пошкодження аналогічні клінічній картині при переломі Потта.

- Перелом кісточок, перелом переднього краю великогомілкової кістки, підвивих, вивих стопи допереду і досередини. Значний набряк і деформація суглоба. Стопа в положенні розгинання, зміщена досередини і супинировать. При передньому вивиху стопи остання здається подовженою в порівнянні зі здоровою стопою. Функція гомілки і стопи різко порушена - руху в гомілковостопному суглобі і опора на кінцівку неможливі.

Епіфізеоліз дистального кінця гомілки

Скарги на різкі болі в області гомілковостопного суглоба. Деформація суглоба залежить від наявності або відсутності зміщення епіфіза. Стопа зміщена назовні при зовнішньому зміщенні епіфіза, а досередини - при його внутрішньому зміщенні. Функція гомілки і стопи різко порушена - руху в гомілковостопному суглобі і опора на кінцівку неможливі.

Рентгенологічна діагностика переломів

Клінічна діагностика пошкоджень гомілковостопного суглоба представляє відомі труднощі, так як великий набряк, виражені великі підшкірні гематоми можуть маскувати переломи щиколоток зі зміщенням, підвивихи і вивихи стопи. Тому рентгенологічне обстеження є тим методом діагностики, який дає остаточний висновок про характер травми - наявність перелому, зміщення кісткових фрагментів, наявність діастазу в межберцовая зчленуванні, підвивих або вивих стопи.

Рентгенограми повинні бути виконані в двох проекціях: передньо-задній і бічний.

1. Перелом зовнішньої кісточки без зміщення уламків.

Залежно від механізму травми розрізняють два види перелому кісточки: косою (пронаційне-Абдукціонно) і поперечний (супінаціонно-аддукціонно).

Косий перелом зовнішньої кісточки.
- Передньо-задня проекція - лінія перелому проходить косо або кілька гвинтоподібно на рівні межберцовогоСиндесмоз, але іноді не визначається або визначається дуже нечітко.
- Бічна проекція - лінія перелому зазвичай чітко простежується і має напрямок знизу вгору і спереду назад. Поперечний перелом.
- Передньо-задня проекція - визначається поперечна лінія перелому на рівні гомілковостопного суглоба або трохи нижче.
- Бічна проекція - поперечна лінія перелому проектується на верхній поверхні таранної кістки і може виявлятися нечітко.

2. Перелом внутрішньої кісточки без змішання уламків.

Залежно від механізму травми ці переломи кісточки бувають двох видів - поперечні і косі (косо-вертикальні).

Поперечний перелом.
- Передньо-задня проекція - поперечна лінія перелому проходить через підставу щиколотки на рівні щілини гомілковостопного суглоба або трохи нижче.
- Бічна проекція - поперечна лінія перелому проектується на блок таранної кістки і може не проявлятися або бути дуже нечіткою. Косі (косо-вертикальні) переломи.
- Передньо-задня проекція - лінія простежується чітко, йде вгору косо або вертикально від підстави щиколотки через епіметафіза великогомілкової кістки.
- Бічна проекція - коса або косо-вертикальна лінія перелому проектується на епіметафіза великогомілкової кістки, простежується дуже нечітко або
може бути не видно.

3. Перелом зовнішньої кісточки зі зміщенням уламків.

Переломи кісточки можуть бути поперечні і косі.

Поперечний перелом.
- Передньо-задня проекція - поперечна лінія перелому простежується на рівні суглобової щілини або кілька проксимальніше. Дистальний фрагмент зміщений назовні і утворює з віссю малогомілкової кістки відкритий назовні кут.
- Бічна проекція - поперечна лінія перелому проектується на епіметафіза великогомілкової кістки, може бути нечіткою, дистальний фрагмент щиколотки зміщений назад.

4. Перелом внутрішньої кісточки зі зміщенням уламків.

Лінія перелому кісточки може бути поперечна або коса (косо-вертикальна), що залежить від механізму травми.

Поперечний перелом щиколотки. - Передньо-задня рентгенограма - лінія перелому поперечна біля основи великогомілкової кістки, зламана кісточка зміщується назовні під поперечний край великогомілкової кістки.
- Бічна проекція - поперечний перелом щиколотки, зламаний фрагмент зміщується вниз і назад, між зламаною щиколоткою і підставою великогомілкової кістки видно клиноподібна щілину з підставою наперед. Косий (косо-вертикальний) перелом щиколотки. - Передньо-задня проекція - лінія перелому має косе або косо-вертикальний напрямок від підстави щиколотки у краю суглобової поверхні і проходить через епіметафіза великогомілкової кістки. Зламаний фрагмент зміщений досередини і догори і утворює з віссю великогомілкової кістки відкритий всередину кут.
- Бічна проекція - лінія перелому внутрішньої кісточки накладається на нижній епіметафіза великогомілкової кістки внаслідок зсуву фрагмента досередини і донизу. Ущільнення має форму трикутника з підставою у суглобової щілини.

5. Перелом обох гомілок зі зміщенням уламків.

Рентгенологічна картина відповідає вже описаної рентгенологічної картині перелому кожної кісточки із зсувом. Рентгенограма в передньо-задній проекції більш інформативна, так як добре видно лінія перелому кісточок і їх зміщення. Бічна рентгенограма менш інформативна, так як лінії перелому і зміщені фрагменти накладаються на кістку і блок таранної кістки.

6. Центральний вивих стопи.

Найбільш інформативна рентгенограма в передньо-задній проекції.
- Передньо-задня проекція - дуже значні розбіжності дистальних кінців великої та малої гомілкових кісток. Під дистальної суглобової поверхнею великогомілкової кістки таранної кістки немає, вона впроваджена своєї блоковидной поверхнею між розійшлися кінцями гомілкових кісток.

Малогомілкова кістка зламана в нижній третині з кутовим зміщенням уламків, кут відкритий назовні.
- Бічна проекція - щілину гомілковостопного суглоба не визначається, блок таранної кістки накладається на епіметафіза великогомілкової кістки. Перелом малогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням кісткових уламків по довжині, ширині, під кутом.

7. Перелом заднього краю великогомілкової кістки.

- Передньо-задня проекція - на дистальному епіметафіза великогомілкової кістки визначається лінія перелому у вигляді трикутника, підставою якого є суглобова поверхня кістки. При зміщенні зламаного фрагмента лінія перелому ущільнена.
- Бічна проекція - фрагмент заднього краю має трикутну форму з основою на суглобової поверхні кістки. Відколовся фрагмент може бути різних розмірів: від кортикального шару до 1/3 або 1/2 сагітального діаметра великогомілкової кістки. Зміщується зламаний задній край вгору і вкінці, утворюючи з діафізом великогомілкової кістки відкритий вкінці кут.

Пам`ятати! Якщо зламаний задній край великогомілкової кістки становить 1/3 її діаметра, може статися підвивих або вивих стопи вкінці.

8. Перелом переднього краю великогомілкової кістки.

- Передньо-задня проекція - тінь трикутного фрагмента накладається на епіметафіза великогомілкової кістки, і лінія перелому здається ущільненої.
- Бічна проекція - визначає відколовся трикутний фрагмент переднього краю великогомілкової кістки, зміщений вперед і догори.

9. Перелом обох гомілок, підвивихи і вивихи стопи. Рентгенологічна картина перелому кісточок вказана вище.

Рентгенологічні симптоми підвивихів і вивихів стопи назовні, досередини, ззаду і наперед.

Підвивих або вивих стопи назовні.

- Передньо-задня проекція - таранная кістка разом з кісточками зміщена назовні, знаходиться в положенні пронації, щілину гомілковостопного суглоба має трикутну форму з основою досередини. Зміщена внутрішня кісточка може перебувати під суглобової поверхнею великогомілкової кістки. При вивиху стопи таранная кістка розташовується поза і вище суглобової поверхні великогомілкової кістки. Зламані фрагменти щиколоток знаходяться поза зв`язком з великої та малої гомілкових кістками.
- Бічна проекція - блок таранної кістки проектується на епіметафіза великогомілкової кістки на 2-3 см вище її суглобової поверхні.

Підвивих або вивих стопи досередини.

- Передньо-задня проекція - таранная кістка разом з кісточками зміщена досередини, знаходиться в положенні супінації, щілину гомілковостопного суглоба має трикутну форму з основою назовні. При вивиху таранная кістка розташована поза суглобової поверхні великогомілкової кістки, на її внутрішній поверхні під кутом до останньої 45 ° і більше, зламана зовнішня кісточка знаходиться під суглобової поверхнею великогомілкової кістки.
- Бічна проекція - блок таранної кістки проектується на епіметафіза великогомілкової кістки на 2-3 см вище її суглобової поверхні.

Підвивих або вивих стопи вкінці.

Підвивих або вивих стопи назад рідко буває ізольованим, зазвичай він поєднується з підвивихи або вивихом стопи назовні. Підвивих або вивих стопи назад, як правило, поєднується з переломом заднього краю великогомілкової кістки, особливо якщо цей перелом становить 1/3 і більше сагиттального діаметра суглобового кінця великогомілкової кістки.
- Передньо-задня проекція - таранная кістка зміщена назовні разом з кісточками, суглобова щілина гомілковостопного суглоба утворює кут, відкритий в медіальну сторону. При повному вивиху стопи назад тінь блоковидной поверхні таранної кістки накладається на епіметафіза великогомілкової кістки, і щілину гомілковостопного суглоба не простежується.
- Бічна проекція - стопа зміщена кзади, немає конгруентності між суглобовими поверхнями великогомілкової кістки і таранної кістки, утворюється кут, відкритий вперед.
При повному вивиху стопи назад є повне роз`єднання суглобових поверхонь великогомілкової та таранної кісток, блоковидной поверхню таранної кістки знаходиться за великогомілкової кісткою і стикається тільки з кінцем зламаного фрагмента заднього краю великогомілкової кістки.

Підвивих або вивих стопи вперед.

Підвивих або вивих стопи вперед зазвичай поєднується з підвивихи або вивихом стопи досередини, що пов`язано з механізмом травми - розгинання стопи, її супінація і аддукция.
- Передньо-задня проекція - таранная кістка зміщена досередини, суглобова щілина гомілковостопного суглоба являє кут, відкритий всередину. При повному вивиху стопи вперед блок таранної кістки нашаровується на епіметафіза великогомілкової кістки, що проявляється ущільненням кісткової структури.
- Бічна проекція - таранная кістка зміщена кпереди і догори, конгруентність суглобових поверхонь порушена, суглобова щілина може мати трикутну форму з кутом, відкритим до заду. При повному вивиху стопи вперед суглобові поверхні великогомілкової кістки і таранної кістки роз`єднані, таранная кістка знаходиться спереду від великогомілкової кістки і зміщена догори разом з фрагментом переднього краю.

10. Епіфізеоліз дистального кінця великогомілкової кістки.

Студент і лікар повинні пам`ятати, що в дитячому та підлітковому віці міцність епіфіза менше міцності зв`язок гомілковостопного суглоба.

- Передньо-бічна проекція - епіфізарних щілина звужена, форма її змінена. При зміщенні епіфіза (частіше ззаду і назовні) епіфіз зміщується назовні. Між ним і метафизом може бути кут, відкритий досередини.
- Бічна проекція - епіфіз по відношенню до метафізу, іноді з уламками заднього краю останнього, зміщений назад і догори. Зсув може становити 1/2 сагітального діаметра великогомілкової кістки. Між метафизом і епіфізом є кут, відкритий вперед.

11. Розрив дистального межберцовогоСиндесмоз відбувається при пронаційне-Абдукціонно механізмі травми.

Розриваються передня і задня межберцовая зв`язки і межкостная мембрана. Розрив межберцовогоСиндесмоз зазвичай можливий після розриву дельтоподібного зв`язки або поперечного перелому внутрішньої кісточки. МежберцовогоСиндесмоз завжди розірваний при центральному вивиху стопи, переломах Дюпюитрена, Мезоннева, при переломі десть. При переломі Фолькмана відірваний фрагмент великогомілкової кістки по її зовнішньої поверхні на рівні синдесмоза. Розрив межберцовогоСиндесмоз визначається на передньо-задньої рентгенограмі по розширенню щілини між великої та малої гомілкових кістками.


Воротніков Олександр Анатолійович, кандидат медичних наук, доцент, завідувач кафедри травматології, ортопедії та ВПХ СтГМА,
Барабаш Юрій Анатолійович, доктор медичних наук, професор кафедри,
Апагуні Артур Едуардович, кандидат медичних наук,
Анісімов Ігор Миколайович, кандидат медичних наук,
Мосіянц Вачаган Григорович, асистент Єнікєєв Марат Рафаелевіч, асистент.

Відео: Масаж при переломі щиколотки