Пошкодження області гомілковостопного суглоба

Латеральна бічна зв`язка складається з передньої і задньої Таран-малогомілкової зв`язок і п`яткової-малогомілкової зв`язки.

більш потужна медійна збоку (дельтовидная) зв`язка складається з поверхневих і глибоких волокон. Поверхневі волокна відходять від верхівки внутрішньої кісточки трьома пучками - до човноподібної, п`яткової і задньої частини блоку таранної кістки.

межберцовогоСиндесмоз утворений передньою і задньою межберцовая зв`язками, нижньої поперечної зв`язкою і межкостной зв`язкою, яка представляє собою дистальное продовження межкостной мембрани. При розриві цього кільця в одному місці зсуву таранної кістки в «вилці» гомілкових кісток не відбувається. Для того щоб воно відбулося, кільце повинно бути розірвано в двох або більше місцях. Розрив кільця відбувається як при переломах, так і при розривах зв`язок. Рентгенологи часто обмежуються розпізнаванням переломів і зсувів в суглобі, не беручи до уваги можливість розриву зв`язок. Тим часом ізольовані (без переломів) розриви зв`язок мають велике значення і особливо небезпечні, тому що можуть залишитися нерозпізнаними і нелікованих. Зміщення таранної кістки часто виявляються на звичайних рентгенограмах, хоча в ряді випадків їх допомагає виявити рентгенографія з навантаженням.

Щоб зрозуміти механізм ушкоджень, потрібно перш за все засвоїти терміни. позначають різні види рухів в цій області:

1. Еверс - зовнішня ротація стопи (підошовної стороною назовні);
2. інверсія - внутрішня ротація стопи (підошовної стороною внутрь- це зміни положення і форми всієї стопи- використання цих термінів припускає, що стопа не має опори);
3. тильне згинання-розгинання;
4. підошовне згинання-розгинання;
5. відведення (абдукція) - поворот назовні передній частині стопи;
6. приведення (аддукция) - поворот досередини передній частині стопи (обидва повороту щодо вертикальної осі - продовження осі великогомілкової кістки- всі вищезгадані види рухів в дійсності не відбуваються ізольовано: інверсія зазвичай супроводжується підошовним згинанням, а Еверс - тильним);
7. супинация - комбіноване рух, що складається з приведення і інверсії;
8. пронация - комбіноване рух, що складається з відведення і Еверс (останні два терміни повинні використовуватися тільки при статично навантаженої стопі).

Відео: ОБЛАСТЬ гомілковостопного суглоба - ДВГМУ

Для початку будемо виходити з двох механізмів пошкоджень: Еверс-ційного і инверсионного. Інверсія призводить насамперед до розтягування зовнішніх структур суглоба. Результатом цього можуть бути:

• розтягнення зовнішньої бічної зв`язки (точніше - розрив частини її волокон);
• відрив цієї зв`язки в місці прикріплення до зовнішньої щиколотки;
• розрив зв`язки на протязі;
• поперечний перелом зовнішньої кісточки.

Відео: Травма гомілковостопного суглоба

Ці ушкодження (крім розтягування зв`язки) можуть привести до медіального зміщення таранної кістки з компресійним впливом на медіальну щиколотку, яке викликає її косою або спіральний перелом.

При Еверс, навпаки, відбувається розтягнення внутрішніх структур суглоба з впливом відривних сил на дельтовидную зв`язку і внутрішню кісточку. При цьому можливі дефекти тих же типів, як і при інверсійних відривних пошкодженнях.

При обох типах відривні пошкодження щиколотки або зв`язки відбуваються раніше, ніж компресійні, які виникають на протилежному боці суглоба під дією зміщеною таранної кістки. Зсув відбувається в результаті попередніх відривних ушкоджень, що створюють умови для компресійних пошкоджень на протилежному боці.

Розтягування бічних зв`язок гомілковостопного суглоба проявляється на рентгенограмах тільки потовщенням м`яких тканин дистальніше верхівок кісточок. Так само виглядає на звичайних рентгенограмах повний розрив бічних зв`язок протягом. Щоб відрізнити ізольований повний розрив зв`язки від розтягнення, потрібно виконати рентгенограми з еверсіонние (або інверсійним) стресом під анестезією. Такі знімки роблять в порівнянні з протилежною суглобом. Доказовий нахил таранної кістки під кутом більше 20 ° до довгої осі кістки (нахил до 15 ° можливий при цілої зв`язці).

Знімки зі стресом не потрібні в наступних випадках:

• при наявності клінічних ознак повного розриву зв`язки;
• при поперечному переломі щиколотки (в таких випадках зв`язка залишається цілою);
• якщо виявляється косою (спіральний) перелом щиколотки при відсутності поперечного перелому інший щиколотки (в таких випадках завжди є розрив бокової зв`язки на іншій стороні суглоба).

Відрив зв`язки в місці її кісткового прикріплення супроводжується відривом кісткового фрагмента, іноді дуже дрібного, від верхівки щиколотки, набагато рідше - в місці прикріплення до кісток стопи. Потовщення м`яких тканин найбільше виражено на рівні верхівки щиколотки. Про відривному характер пошкодження на цьому боці свідчить також поперечний перелом щиколотки. Компресійні пошкодження на протилежному боці характеризуються косими або спіральними переломами кісточок.

Розрив межберцовогоСиндесмоз відбувається тільки при еверсіонние механізмі. У разі косого перелому зовнішньої кісточки може бути розірвана частина волокон синдесмоза.

Відео: Пошкодження зв`язок гомілкостопу

Ознаки розриву синдесмоза: диастаз між дистальними кінцями гомілкових кісток і зміщення таранної кістки латерально.

Для виявлення цих ознак пряма рентгенограма гомілковостопного суглоба повинна бути виконана з внутрішньою ротацією ноги в середньому на 10 °. В іншому випадку малоберцовая кістка накладається на большеберцовую і перекриває латеральну частину суглобової щілини, що ускладнює оцінку співвідношень.

Відсутність кісткових ушкоджень на рентгенограмах не виключає серйозної еверсіонние травми - розриву дельтоподібного зв`язки і межберцовогоСиндесмоз. Якщо при цьому не виявляються згадані ознаки розриву синдесмоза (вони виявляються не завжди), серйозність ситуації оцінюється клінічно та з урахуванням локалізації м`якотканинних припухлості на рентгенограмах. При найменших сумнівах показані рентгенограми з насильницької Еверс стопи.

Якщо перелом малогомілкової кістки відбувається більш ніж на 4 см вище рівня гомілковостопного суглоба, це потрібно розглядати як вказівку на розрив синдесмоза, який якраз і створює передумови для такого перелому: на дистальний кінець малогомілкової кістки діє відводить сила, а її проксимальна частина фіксована межкостной мембраною . Перелом супроводжується розривом дистальної частини мембрани, які продовжують розрив синдесмоза, приблизно до рівня перелому. Він може відбуватися на різних рівнях, в тому числі і в проксимальній третини діафіза. Тому в обсяг рентгенологічного дослідження при еверсіонние травмі гомілковостопного суглоба повинна включатися вся малоберцовая кістка.

Переломи заднього краю найчастіше виникають при двох типах ушкодження.

• При інверсійних пошкодженнях відбувається відрив фрагмента задненаружного краю.
• При зміщенні таранної кістки ззаду, який нещодавно трапився тільки після розширення суглобової вилки. Задній підвивих може супроводжуватися (не обов`язково) переломом серединної частини заднього краю великогомілкової кістки.

Великий фрагмент заднього краю відколюється при аксіальному впливі сили, і тоді перелом наближається до вертикального.

Розглянуті переломи нерідко супроводжуються підвивихи: медіальними (найбільш часто) і латеральний. Підвивихи відбуваються в сторону зламаною щиколотки. Розпізнавання підвивихів вимагає рентгенограм в правильних проекціях і ретельної оцінки на них ширини суглобової щілини і співвідношення між осями великогомілкової і таранної кісток.

Переломи Пилона великогомілкової кістки є наслідком е комбінованого впливу аксиальной і торсіонної сил. Тяжкість пошкодження варіює від простого перелому без зміщення уламків до роздробленого перелому з руйнуванням і деформацією суглобових поверхонь, неминуче завершується важким артрозом. Важливо оцінити ступінь подрібнення і залучення суглобової поверхні.