Невідкладна допомога при ушкодженні зв`язок гомілковостопного суглоба

Відео: Чи можна ходити, якщо травмовані зв`язки голеностопа?

Розриви зв`язок складають приблизно 75% всіх пошкоджень в області гомілковостопного суглоба. Більш ніж в 90% випадків пошкоджуються зовнішні связкі- на частку травм дельтоподібного зв`язки припадає менше 5% - з тією ж частотою (5%) пошкоджуються передня або задня межберцовая зв`язка, а також передній і задній відділи капсули. Серед пошкоджень зовнішніх зв`язок 90% складають розриви передньої Таран-малогомілкової зв`язки (65% з них - ізольовані, а 25% поєднуються з пошкодженням п`яткової-малогомілкової зв`язки). Задня Таран-Малогомілкова зв`язка (або третій компонент зовнішньої коллатеральной зв`язки) стійка до зміщення таранної кістки ззаду і, отже, рідко пошкоджується, за винятком випадків повного, вивиху стопи.
Оскільки передня Таран-Малогомілкова і п`яткової-малоберцовая зв`язки є двома окремими структурами, стандартна класифікація ушкоджень зв`язок першої, другої і третьої ступені тут навряд чи застосовна. Стало бути, травма цих зв`язок визначається або як пошкодження однієї зв`язки, або як пошкодження їх обох. При розриві тільки однієї з цих зв`язок відбувається лише одностороннє порушення цілісності суглоба, що не обов`язково призводить до його нестабільності. Ці зв`язки зазвичай розриваються в певній послідовності - спереду назад, так що першою розривається передня Таран-Малогомілкова зв`язка, а потім п`яткової-малоберцовая.

Пошкодження передньої Таран-малогомілкової зв`язки 

Слабкість цієї зв`язки може бути досить повно оцінена при об`єктивному дослідженні. При цьому найбільш доцільний тест з висуненням стопи вперед. Якщо зв`язка пошкоджена, то таке висунення призводить до передненаружную підвивиху таранної кістки з вилки суглоба з явною деформацією і крепітацією при обмеженні екскурсії стопи. Даний прийом виконується у всіх пацієнтів з підозрюваним пошкодженням бічних зв`язок.
Однією рукою захоплюють стопу за п`яту, помістивши великий і вказівний пальці позаду щиколоток, а інший - стабілізують передненаружную відділ гомілки в нижній третині. Проводять легке підошовне згинання стопи і її поворот досередини, що є нормальним становищем її релаксації. Потім направляють стопу вперед, утримуючи в фіксованому положенні гомілку. Зсув таранної кістки допереду більш ніж на 3 мм можна вважати значітельним- зміщення ж більш ніж на 1 см, безумовно, є значним. При тестуванні відзначаються як хибнопозитивні, так і помилково негативні результати, але найбільші труднощі обумовлені недостатнім знайомством лікаря з порядком проведення цього дослідження.
Якщо розрив поширюється назад на п`яткової-малогомілкову частина бічної зв`язки, то спостерігається певний крен таранної кістки.
Якщо розрив поширюється назад на п`яткової-малогомілкову частина бічної зв`язки, то спостерігається певний крен таранної кістки, оскільки боковий відділ гомілковостопного суглоба стає тепер нестабільним не тільки в передньозадній площині, а й медіально-латеральної. Це можна встановити, надавши стопі положення підошовного згинання на 20-30 ° при легкому приведення і перевіривши нахил або рух таранної кістки щодо дистальної частини суглобової поверхні великогомілкової кістки. Потім це порівнюється з нормальною рухливістю на іншій стороні.
Для правильної оцінки стану зв`язок важлива хороша релаксація м`язів. Якщо виконуються діагностичні прийоми викликають біль, то виникає (свідомо чи несвідомо) захисне скорочення м`язів перешкоджає проведенню дослідження. Доцільно застосування льоду або місцевої інфільтрації анестетиком.
У разі пошкодження задньої Таран-малогомілкової зв`язки нестабільність гомілковостопного суглоба очевидна: позитивні ознаки при тестуванні зі зміщенням стопи вперед і помітний крен таранної кістки. При більшості пошкоджень цієї зв`язки має місце вивих гомілковостопного суглоба, тому необхідності у виконанні будь-яких тестів не виникає.

Пошкодження внутрішньої коллатеральной зв`язки 

Ізольоване пошкодження внутрішньої коллатеральной зв`язки спостерігається рідко. Її травма зазвичай поєднується з переломом малогомілкової кістки або розривом межберцовогоСиндесмоз. Таке ушкодження найчастіше є результатом форсованого подворачіванія стопи назовні. Стан внутрішньої коллатеральной зв`язки оцінюється при відхиленні стопи в напрямку зсередини назовні.

Пошкодження межберцовогоСиндесмоз 

Межберцовая зв`язки є продовженням міжкісткових зв`язок в дистальної частини великої та малої гомілкових кісток. Пошкодження цієї системи зв`язок виникають внаслідок надмірного тильного згинання і вивертання стопи. Таранна кістка зазвичай виштовхується догори, вклинюючись між гомілковими кістками і зміщуючи малогомілкову кістка назовні, що призводить до часткового або повного розриву синдесмоза. Діастаз не завжди визначається на рентгенограмах або при огляді пацієнта, так як межкостная мембрана вище синдесмоза зазвичай утримує большеберцовую і малогомілкову кістки разом.
Анамнез часто без особливостей, однак нерідко пацієнти повідомляють про те, що в момент травми у них виникло відчуття якогось клацання при тильному згинанні і вивертанні стопи. Відзначаються незначний набряк, а також біль у передневерхнем і задньоверхніх відділах гомілковостопного суглоба. Пацієнт вважає за краще ходьбу з опорою на пальці стопи. При обстеженні виявляється болюча точка над передніми або задніми зв`язками. Може визначатися деяка хворобливість і в медіальній частині щиколотки, що обумовлено супутнім пошкодженням внутрішньої коллатеральной зв`язки.
При важкому пошкодженні визначається також напруженість в дистальної частини малогомілкової і великогомілкової кісток. Крім того, білатерально здавлення кісточок викликає біль, а також деякий рух в пошкодженій області. Рентгенологічні зміни можуть відображати тільки набряк м`яких тканин в області медіальної частини щиколотки (або над нею) і над латеральної частиною щиколотки до середини діафіза малогомілкової кістки. Це дуже серйозне пошкодження зі значними віддаленими наслідками. Доцільно проведення тесту з форсованим тильним згинанням стопи в положенні пацієнта лежачи на спині або стоячи. При цьому спостерігається виникнення болю і розбіжність гомілкових кісток.

Рентгенологічні зміни при пошкодженні зв`язок гомілковостопного суглоба 

Для оцінки пошкоджень гомілковостопного суглоба завжди виконуються знімки в стандартних проекціях, при цьому рентгенологічні знахідки можуть бути вельми несподіваними. Якщо на стандартних знімках виявляється відривний, косою або спіральний перелом, а також поперечний або діафізний перелом в дистальному відділі гомілкових кісток, то є також розрив відповідних зв`язок. У таких випадках немає необхідності в проведенні рентгенологічного дослідження гомілковостопного суглоба при форсованому зміні положення стопи. Однак таке дослідження показано при підозрі на нестабільність або при її рентгенологічному виявленні по асиметричності суглобової лінії і за іншими ознаками.
Ознака зміщення кістки допереду на ранніх стадіях може визначатися при рентгенологічному або рентгеноскопічне дослідженні. Існують певні труднощі у встановленні орієнтирів, що дозволяють виявити змішання таранної кістки. Хоча різні автори використовують при цьому різні співвідносні точки, прийнято вважати, що її зміщення допереду щодо заднього краю п`яткової кістки більш ніж на 3 мм є значним. Зсув ж більш ніж на 1 см служить безумовним показанням до вправляння. У разі будь-яких сумнівів проводиться порівняльне дослідження з отриманням рентгенограм контралатерального гомілковостопного суглоба в аналогічних проекціях і положеннях за тієї умови, що цей суглоб НЕ був травмований в минулому.
Тест з визначенням змішання таранної кістки при пошкодженні системи медіальних або латеральних зв`язок також не є занадто чутливим через варіабельності зміщення таранної кістки у здорових людей і навіть в двох нормальних гомілковостопних суглобах у однієї людини.
Крім того, біль, спазм і набряк можуть перешкодити адекватній оцінці стану суглоба. До того ж зусилля, прикладені лікарем при проведенні цього тесту, як і при тестуванні з переднім зміщенням, неможливо стандартизувати. Однак якщо зсув таранної кістки перевищує 5 °, то тест можна вважати позитивним. Якщо ж зміщення становить понад 25 °, то патологія безперечно має місце. Різниця змішання таранної кістки в 5-10 ° в пошкодженому і непошкодженому суглобах, ймовірно, в більшості випадків може вважатися значною.
Артрографія гомілковостопного суглоба при її проведенні досвідченим фахівцем виконується просто і швидко. Дослідження повинно проводитися в межах 24-48 год, так як пізніше формування згустків може перешкоджати виходу контрастної речовини з порожнини суглоба. Знаходження контрасту за межами суглоба зазвичай вказує на розрив. Однак і у здорових людей наповнення контрастною речовиною сухожильних піхв довгих згиначів пальців і великого пальця відзначається в 20% випадків, піхв малогомілкової м`язів - в 14% випадків, а наповнення простору Таран-п`яткової суглоба - в 10%. Оцінка стану п`яткової-малогомілкової зв`язки стандартними артрографіческімі методами пов`язана з високою частотою помилково негативні результати.

Класифікація ушкоджень зв`язок 

Виділяють три ступені пошкодження зв`язок. Пошкодження першого ступеня - це розтягнення або мікроскопічні розриви зв`язки, що викликають локальну болючість і мінімальний набряк. При цьому навантаження цілком переносимо, а на рентгенограмах немає відхилень від норми.
При пошкодженні другого ступеня спостерігаються важке розтягнення і частковий розрив зв`язки, які викликають значну хворобливість, помірний набряк і помірну біль при навантаженні. Рентгенограми в стандартних проекціях малоїнформатівни. Однак при зміні положення стопи виявляється втрата функції зв`язки, що визначається по аномальному співвідношенню таранної кістки і вилки суглоба.
Третя ступінь пошкодження встановлюється при повному розриві зв`язок. Пацієнт нездатний переносити нагрузку- відзначається виражена хворобливість і набряк, а іноді і деформація суглоба. На стандартних рентгенограмахвиявляється порушення співвідношення таранної кістки і суглобової вилки. Знімки, що виконуються при навантаженні на суглоб, зазвичай не потрібні, однак при наявності повного розриву вони майже завжди бувають позитивними, якщо тестування здійснюється правильно.

лікування 

Проблема лікування ушкоджень гомілковостопного суглоба широко обговорюється. Ушкодження зв`язок першого ступеня можна лікувати за допомогою тугий пов`язки, піднесеного положення кінцівки і обкладання льодом. Аплікація льоду протягом 15 хв викликає місцеву анестезію, дозволяючи виконувати ряд рухів в суглобі, після вправ лід знову накладається на 15 хв. Такі аплікації призначаються до чотирьох разів на добу до тих пір, поки у пацієнта не відновиться безболісна нормальна функція в суглобі. Рішення про навантаженні приймається індивідуально.
У разі пошкодження зв`язок першого ступеня у спортсменів повне відновлення звичної активності не дозволяється до тих пір, поки потерпілий не зможе зробити коротку пробіжку, що не накульгуючи, бігати з нормальною швидкістю по колу або фігурним доріжках у вигляді вісімки, що не відчуваючи болю, і нарешті, не зможе зігнути стопу під прямим кутом, не відчуваючи при цьому болю.
Пошкодження зв`язок другого ступеня найкраще лікуються холодовими аплікаціями за методикою, описаної вище, і иммобилизацией. У разі великого набряку лонгет, милиці, обкладення льодом і відповідне позиціонування кінцівки використовуються аж до спадання отека- потім зазвичай рекомендується іммобілізація лонгетой для ходьби терміном на 2 тижні з подальшим 2-тижневим застосуванням шарнірної лонгет.
Лікування ушкоджень зв`язок третього ступеня спірно. Питання про консервативному або оперативному лікуванні має вирішуватися індивідуально за участю фахівців. Необхідно провести ряд консультацій з травматологом- це дозволить забезпечити відповідну діагностику та належне лікування і попередити несприятливі віддалені наслідки травми.
Дж. Ф. Векерле

Поділитися в соц мережах:

Cхоже