Розпізнавання і перша допомога при ушкодженнях зв`язок і менісків коліна

Слід пам`ятати, що перше обстеження часто виявляється єдино достовірним, оскільки виникає згодом (або посилюється) біль перешкоджає проведенню додаткових досліджень, що ускладнює точну оцінку стану суглоба. До того ж пацієнт потребує повному спокої і максимально можливий комфорт.

Можна виділити дві категорії нестабільності колінного суглоба: в випрямленій положенні і при ротації. Нестабільність суглоба в випрямленій положенні підрозділяється на медіальну, латеральну, задню і передню.

Початковим тестуванням з навантаженням є ротаційна проба: відведення (або вальгусна деформація) при згинанні колінного суглоба на 20-30 ° для визначення цілісності медіальних структур суглоба або зв`язок. Потім застосовується приведення (або варусна деформація) з впливом сили на бічну поверхню суглоба, знову-таки при його згинанні на 20-30 °, що дозволяє упевнитися в цілісності латеральних структур.

Пацієнта, у якого суглоб нестабільний при згинанні на 20-30 °, треба змусити повністю розігнути суглоб, якщо це можливо. При цьому знову застосовується специфічний прийом при тестуванні з випрямлення. Медійна нестабільність при повному розгинанні (нестабільність випрямлення) вказує на важке поврежденіе- йдеться про поздовжньому розриві циркулярної зв`язки разом з медіальними зв`язками і (нерідко) з передньої хрестоподібної зв`язкою. Аналогічно цьому латеральна нестабільність в випрямленій положенні свідчить про серйозне пошкодження латеральної коллатеральной зв`язки, заднього латерального роги колінного суглоба, а також передній і задній хрестоподібних зв`язок. При такій травмі можливо і пошкодження малогомілкового нерва.

Слід підкреслити, що "нестабільність випрямлення" встановлюється тільки в разі позитивного вальгусного або варусного тесту при повному розгинанні. Якщо тести негативні при повному розгинанні, але позитивні при згинанні на 20-30 °, то це означає наявність нестабільності при ротації. Якщо ж тести позитивні при повному розгинанні, то вони виявляться позитивними і при згинанні на 20-30 °.

Задня нестабільність в випрямленій положенні вказує на порушення задньої хрестоподібної зв`язки. Це визначається за допомогою стандартного тесту натягу задніх зв`язок при нейтральному положенні колінного суглоба. Якщо коліно досліджується при згинанні в тазостегновому і колінному суглобах для визначення ознак натягу передніх і задніх зв`язок, то іноді можна спостерігати заднє осідання або зсув горбистості великогомілкової кістки внаслідок порушення цілісності задньої хрестоподібної зв`язки.

Якщо в випрямленій положенні зазначається передня нестабільність, то в колінному суглобі може мати місце передній підвивих, що створює помилкове уявлення про значному пошкодженні задніх зв`язок. Передня нестабільність в випрямленном стані - це єдина "нестабільність випрямлення", Яка необов`язково пов`язана з втратою функції задньої хрестоподібної зв`язки, що підтверджується тестом Lachman і наявністю ознаки переднього натягу. Це обумовлено розривом передньої хрестоподібної зв`язки в поєднанні з розривом задніх медіальних і (або) латеральних структур колінного суглоба.

Переднемедіальних нестабільність при ротації була вперше описана в 1968 р Slocum і Larson. Пошкодження, що викликає таку нестабільність, - це зазвичай розрив глибокій частині медіальної коллатеральной зв`язки, який може поєднуватися з розривом поверхневій частині цієї зв`язки, а також передньої хрестоподібної зв`язки. При тестуванні пацієнт лежить на спині, його стегно зігнуте до 45 °, а колінний суглоб зігнутий приблизно на 80 °, стопа поміщена на подставку- т. Е. Обстежуваний знаходиться в такому ж положенні, як при проведенні тесту з витяжкою. Лікар визначає рух медіального виростка великогомілкової кістки при тракції за верхню третину гомілки, а асистент утримує стопу.

Тест виконується при нейтральному положенні стопи, а потім при поступово збільшується зовнішньої ротації, що створює навантаження на передні медіальні структури. Первісна нестабільність зменшується в міру ротирование стопи, так як неушкоджені структури починають стабілізувати колінний суглоб.

Задня хрестоподібна зв`язка при проведенні будь-якого тесту з ротаційної нестабільністю повинна бути интактной. Тест з переднемедиальной нестабільністю при ротації поєднується з позитивним відведенням (вальгус), а навантажувальний тест - зі згинанням в коліні на 20-30 °.

Переднелатеральная нестабільність при ротації характеризується передневнутреннюю ротаційним підвивихи латерального виростка великогомілкової кістки на стегнову кістку, що є результатом недостатності передньої хрестоподібної зв`язки.

Існують три тести, що допомагають в діагностиці такої нестабільності: зміщення латеральної осі обертання- визначення передньо ротаційної нестабільності- тест різкого ривка (поштовху). Зсув латеральної осі обертання легко здійснимо, якщо обследующий знайомий з його методикою, але воно може бути кілька болючим для пацієнта.

При тестуванні пацієнт лежить на спині і расслаблен- лікар піднімає стопу за п`яту, згинаючи тазостегновий суглоб до 45 ° при повному розгинанні коліна. Іншою рукою він захоплює колінний суглоб позаду головки малогомілкової кістки, а потім проводить внутрішню ротацію в гомілковостопному і колінному суглобах, доклавши певних зусиль для вальгусной установки колінного суглоба і згинаючи коліно. Якщо є передній підвивих великогомілкової кістки, то його раптове вправлення (видиме, чутне і пальпируемое) відбувається при згинанні в межах 20-40 °. З методикою інших тестів можна ознайомитися, звернувшись до спеціальної літератури.

Задня латеральна нестабільність при ротації, для якої характерний розрив комплексу дугоподібної зв`язки (задня бічні капсула), визначається за допомогою приведення гомілки (варус) навантажувального тесту, а також при перерозгинанні і ротацій назовні, коли піднесена над нога утримується тільки за пальці стопи.

Необхідно відрізняти цю нестабільність від латеральної нестабільності в випрямленій положенні. Така відмінність визначається при повному розгинанні коліна і повторному його приведення (варус) при тестуванні з навантаженням. Якщо цей тест виявляється позитивним при згинанні і розгинанні, то задня хрестоподібна зв`язка розірвана. Якщо ж він позитивний тільки при згинанні на 20 °, то є розрив задніх латеральних структур.

Нарешті, існують комбіновані форми нестабільності. У відповідності з природою ушкоджень, які спостерігаються при травмі колінного суглоба, переднемедіальних - переднелатеральная нестабільність виникає найчастіше при впливі сили з ротацією назовні і відведенням і зазвичай визначається окремо. Однак слід пам`ятати, що можлива практично будь-яка комбінація медіальної і латеральної нестабільності.

Нижче вказані деякі особливості дослідження колінного суглоба.

Крововилив внаслідок травми можливо в трьох випадках: при розриві связок- при переломах кістки і хряща або переломах по лінії суглоба-при розривах менісків по периферії.

Травматичне крововилив при пошкодженні колінного суглоба завжди виникає в межах доби, але в більшості випадків - в перші 1-6 год. Це контрастує з хронічним крововиливом внаслідок запалення синовіальної оболонки, яке виникає через 24-48 год після перенапруги суглоба. Слід утримуватися (без крайньої необхідності) від пунктирування пошкодженого суглоба: нерідко лікар вдається до пункції, щоб упевнитися в наявності крововиливу після травми. При цьому пацієнт піддається ризику забруднення і (або) інфікування. Пункція колінного суглоба показана в тому випадку, коли необхідно усунути тиск і біль, викликані розтягуванням капсули рідиною, або упевнитися в наявності жирових включень, що вказують на остеохондральних перелом.

Стабільні ушкодження, що зачіпають одну в`язку, можна лікувати шинуванням колінного суглоба, обкладання його льодом, підтримки кінцівки в піднесеному стані і забезпеченням якомога швидшої мобілізації за умови необхідного комфорту для пацієнта. Більш важкі пошкодження зв`язок, але без порушення стабільності суглоба вимагають обкладання льодом, надання кінцівки піднесеного положення та іммобілізації. Лікування пацієнтів з такими ушкодженнями здійснюється спільно з травматологом. Для вибору відповідного лікування при нестабільних пошкодженнях необхідно термінове проведення консультації з фахівцем.

Початковими проявами розриву меніска часто бувають біль у коліні, "блок" колінного суглоба і крововилив, хоча виникнення останнього може бути відстроченим на 12 год. Гостре крововилив в суглоб часто буває обумовлено пошкодженням зв`язок.

Можливе пошкодження менісків оцінюється пальпаторно при визначенні контурів напруги і хворобливості суглоба, а також за допомогою прийому Мак-Маррі. Цей прийом полягає в наступному: положення коліна змінюють від повного згинання до легкого згинання, одночасно ротіруя стопу назовні і пальпіруя медіальну лінію суглоба, а потім ротіруя стопу досередини і пальпіруя латеральну лінію суглоба. "блок" суглоба може бути усунутий при відповідному позиціонуванні пацієнта: гомілку поміщають на край столу, а коліно згинають під прямим углом- після певного періоду релаксації колінний суглоб може бути ротирована при одночасній обережною тракції гомілки.

У разі безуспішності вправляння виправдано негайне направлення пацієнта до травматолога. У будь-якому випадку подібні пошкодження лікують за допомогою компресійної пов`язки, обкладання кінцівки льодом і накладення шини, після чого пацієнта направляють до ортопеда. Можуть знадобитися артрографія і артроскопія з відповідним хірургічним посібником.

Вивих в колінному суглобі є результатом великого розриву зв`язок внаслідок переразгибания коліна, прямого впливу сили ззаду на кістку, а також при впливі на малогомілкову кістка або внутрішню поверхню стегна, на кістку або бічну поверхню стегна. Вплив ротаційної сили призводить до переднього, заднього бічного, внутрішнього або обертального вивиху. Дуже часто вправлення відбувається самостійно. Однак через високу частоту поєднаних травм слід припустити, крім розриву зв`язок і менісків, наявність інших пошкоджень, в тому числі пошкодження підколінної артерії і травми малогомілкової нерва. Раннє вправлення вивиху має дуже важливе значення, необхідна негайна консультація з травматологом, а можливо, і з судинним хірургом.

Розшаровується остеохондрит характеризується присутністю вільного тіла в порожнині колінного суглоба, що може викликати його блокування, крововилив і контрактуру. Рентгенограма суглоба може бути негативною або ж виявляє наявність кальцифікованими тіла.

Дж. Ф. Векерле

Поділитися в соц мережах: