Пошкодження зв`язкового апарату колінного суглоба

Найбільш часті такі поєднання: пошкодження передньої хрестоподібної зв`язки і одного або двох менісків (до 80,5%) - пошкодження передньої хрестоподібної зв`язки, медіального меніска і великогомілкової коллатеральной зв`язки ( «злощасна тріада» - до 70%) - пошкодження передньої хрестоподібної зв`язки і великогомілкової коллатеральной зв`язки (до 50%). Частота ушкоджень передньої хрестоподібної зв`язки - 33-92% - задньої хрестоподібної зв`язки - 5-12% - великогомілкової коллатеральной зв`язки - 19-77% - малогомілкової коллатеральной зв`язки - 2-13%.

причини: одночасне згинання, відведення і ротація гомілки назовні (різкі, некоординовані) - згинання, відведення і ротація внутрь- переразгибание в колінному суставе- прямий удар по суглобу.

Ознаки. Загальні прояви: розлита болючість, обмеження рухливості, рефлекторне напруження м`язів, випіт в порожнину суглоба, набряклість навколосуглобових тканин, гемартроз.

Діагностика ушкоджень бічних зв`язок. Основні прийоми - відведення і приведення гомілки. Положення хворого - на спині, ноги злегка розведені, м`язи розслаблені. Тест спочатку проводять на здоровій нозі (визначення індивідуальних анатомічних і функціональних особливостей). Одну руку хірург має на зовнішній поверхні колінного суглоба. Інший охоплює стопу і область щиколоток. У положенні повного розгинання в колінному суглобі лікар дбайливо відводить гомілку, одночасно злегка ротіруя її назовні (рис. 1, б). Потім прийом повторюють в положенні згинання гомілки до 150-160 °. Зміна осі пошкодженої кінцівки більш ніж на 10-15 ° та розширення медіальної частини суглобової щілини (на рентгенограмах) більш ніж на 5-8 мм є ознаками пошкодження великогомілкової коллатеральной зв`язки. Розширення суглобової щілини більш ніж на 10 мм свідчить про супутньому пошкодженні хрестоподібних зв`язок. Подвійне проведення тесту (в положенні повного розгинання і згинання до кута 150-160 °) дозволяє орієнтуватися в переважному ушкодженні переднемедіальних або заднемедіальном відділу великогомілкової коллатеральной зв`язки.

Рис 1. Виявлення симптому «висувного ящика» при пошкодженні хрестоподібних зв`язок колінного суглоба (а) і визначення пошкоджень колатеральних зв`язок

Виявлення пошкодження малогомілкової коллатеральной зв`язки проводять аналогічно з протилежним напрямком зусиль. У положенні повного розгинання досліджують малогомілкову коллатеральну зв`язку і сухожилля двоголового м`яза, в положенні згинання до 160 ° - передньолатеральну частина суглобової капсули, дистальну частину клубової-великогомілкової тракту. Всі ці освіти забезпечують стабільність колінного суглоба, яка порушується при пошкодженні навіть одного з них.

Діагностика ушкоджень хрестоподібних зв`язок. тест «Переднього висувного ящика». Положення хворого на спині, нога зігнута в тазостегновому суглобі до 45 ° і в колінному - до 80-90 °. Лікар сідає, притискує своїм стегном передній відділ стопи хворого, охоплює пальцями верхню третину гомілки і м`яко кілька разів робить толчкообразние руху в передньо-задньому колінного суглоба (б) напрямку (рис. 1, а) спочатку без ротації гомілки, а потім при ротації гомілки (за стопу) назовні до 15 ° і всередину до 25-30 °. При середньому положенні гомілки стабілізація колінного суглоба в основному (до 90%) здійснюється за рахунок передньої хрестоподібної зв`язки. Зсув на 5 мм відповідає I ступеня, на 6-10 мм - II ступеня, більше 10 мм - III ступеня (т. Е. Повного розриву передньої хрестоподібної зв`язки). При ротації гомілки визначають додаткові пошкодження бічних зв`язкових структур колінного суглоба.

Відео: Доктор Спорт «Анатомія колінного суглоба»

тест Лахмана (1976): положення хворого на спині, нога зігнута в колінному суглобі до 160 °. Лікар охоплює однією рукою нижню третину стегна, долонею іншої руки, підведеної під верхню третину гомілки, м`яко і плавно здійснює витягування гомілки вперед. При позитивному тесті в області западання власної зв`язки надколінника з`являється опуклість від надлишкового зміщення гомілки відносно виростків стегна.

I ступінь - зміщення гомілки відчувається тільки хворим ( «проприоцептивное почуття»).

Відео: Ендопротезування колінного суглоба

II ступінь - видиме зміщення гомілки наперед.

III ступінь - пасивний підвивих гомілки назад в положенні хворого на спині.

IV ступінь - можливість активного підвивиху гомілки (виникнення підвивиху при напрузі м`язів).

тест Макінтоша (1972) - виявлення надлишкової ротації гомілки при пошкодженні передньої хрестоподібної зв`язки. Положення хворого на спині, кінцівку розігнути в колінному суглобі. Лікар захоплює однією рукою стопу і ротується гомілку досередини, іншою рукою здійснює навантаження з латеральної сторони на верхню третину гомілки в Вальгусний напрямку, одночасно повільно згинаючи кінцівку в колінному суглобі. При пошкодженні передньої хрестоподібної зв`язки відбувається підвивих латерального виростка, при згинанні гомілки до 160-140 ° цей підвивих раптово вправляється за рахунок зміщення назад клубово-великогомілкової тракту. Вальгусная навантаження на колінний суглоб прискорює вправлення вивиху. При цьому у лікаря з`являється відчуття поштовху. Відсутність такого відчуття вказує на негативний результат тесту (хрестоподібна зв`язка не ушкоджена).

Діагностичні можливості тестів найбільш великі при застарілих пошкодженнях хрестоподібних зв`язок. Тест Лахмана найбільш чутливий, при свіжих ушкодженнях колінного суглоба його діагностична ефективність досягає 90%.

При пошкодженні задньої хрестоподібної зв`язки виявляється симптом «Заднього висувного ящика», який більш виражений в гострому періоді і може зникати у віддалених періодах.

Відео: Bones & Ligaments Of The Knee SB / Кістково-Зв`язковий Апарат Коліна

Випіт в порожнину суглоба - важливий симптом ушкодження зв`язок. Необхідно уточнювати швидкість освіти і ступінь вираженості випоту. Геморагічний випіт свідчить про пошкодження зв`язок, паракапсульной частини меніска, синовіальної оболонки. Поява випоту через 6-12 годин або на 2-у добу частіше пов`язане з розвитком посттравматичного синовіту і свідчить про переважне пошкодженні менісків. При розвитку гемартроза в перші 6 год і його обсязі понад 40 мл слід ставити діагноз серйозного внутрисуставного пошкодження капсульно-зв`язкового апарату навіть без виражених симптомів нестабільності колінного суглоба. Уточнюють діагноз при МРТ (рис. 2) і артроскопічному дослідженні.

Мал. 2. Магнітно-резонансна томографія колінного суглоба: а - інтакная ПКС- б - пошкоджена ПКС

Лікування. Колатеральних зв`язки, розташовуючись в товщі м`яких тканин, мають гарний потенціал загоєння і зрощення, тому при їх пошкодженні показано неоперативне лікування, що полягає в пункції колінного суглоба і іммобілізації суглоба протягом 4-6 тижнів в шарнірному Ортезі, що виключає вальгізірующіе і варізірующіе навантаження, або гіпсової пов`язці. Іммобілізація в шарнірному ортези за порівнянні з гіпсовою пов`язкою дозволяє раніше відновити функцію колінного суглоба. Після травми показаний спокій, аплікації холоду (перші 48 год), надання кінцівки піднесеного положення. Після закінчення іммобілізації для відновлення функції колінного суглоба призначають ЛФК, масаж, гідрокінезо-терапію, механотерапію, електроміостимуляція, фізіотерапію. Повернення до важкої фізичної праці і занять спортом можливий після досягнення повної амплітуди рухів в колінному суглобі і коли сила всіх м`язових груп становить не менше 90% в порівнянні з інтактною кінцівкою, в середньому через 3-4 місяці.

Показання до оперативного лікування в гострому періоді при пошкодженні колатеральних зв`язок ставлять в разі їх відриву від місця анатомічного прикріплення з фрагментом кістки. Операція полягає в репозиції і фіксації фрагмента кістки в анатомічному положенні за допомогою гвинтів з зубчастими шайбами, дужок або трансоссальних швів.

Хрестоподібні зв`язки тільки в разі часткового розриву їх волокон і збереження безперервності синовиального покриття володіють досить незначним потенціалом зрощення. При повному розриві передньої або задньої хрестоподібної зв`язки кров`яний згусток, який є субстратом для подальшого репаративного процесу, під синовіальної оболонкою не утворюється, і волокна зв`язки не зростаються.

Показання до оперативного лікування при ушкодженні хрестоподібних зв`язок в гострому періоді травми ставлять при відриві зв`язки в місці її прикріплення з фрагментом великогомілкової кістки і при непереборний блокаді суглоба. Терміни іммобілізації визначаються міцністю досягнутої фіксації: при стабільній фіксації протягом 6 тижнів колінний суглоб захищають шарнірним ортезом.

Проте далеко не всі пацієнти з пошкодженням хрестоподібних зв`язок скаржаться на нестабільність суглоба у віддаленому періоді після травми. Тому в інших випадках слід дотримуватися неоперативної тактики лікування:

У віддаленому періоді після ушкодження хрестоподібних зв`язок показання до оперативного лікування ставлять в разі розвитку декомпенсированной нестабільності колінного суглоба, персистенції синовіту та больового синдрому. Оперативне лікування полягає в пластичному заміщенні пошкодженої хрестоподібної зв`язки ауто- або алотрансплантатом. Після операції в залежності від методу фіксації трансплантата використовують іммобілізацію шарнірним Брейс або гіпсовою пов`язкою протягом 4-6 тижнів.

Розрив всіх зв`язок, що відбувається при повному вивиху гомілки, зазвичай призводить до формування нестабільного колінного суглоба у віддаленому періоді після травми. За екстреними показаннями під наркозом роблять закрите вправлення гомілки для запобігання ішемічних розладів у дистальної частини кінцівки. Існуючий підвивих гомілки, відрив зв`язок з фрагментами кісток, непереборна блокада, молодий вік і відсутність дегенеративно-дистрофічного ураження суглоба служать показаннями до операції в найближчому після травми періоді. Оперативне втручання при даних ушкодженнях направлено на відновлення всіх пошкоджених структур шляхом зшивання або пластики розірваних колатеральних зв`язок, а також ауто- або аллопластики хрестоподібних зв`язок (рис. 3). Після операції кінцівку протягом 6 тижнів. фіксують в циркулярної гіпсової пов`язки з кутом згинання в колінному суглобі 160 °. Працездатність відновлюється через 3 міс.

Мал. 3. Пластика передньої хрестоподібної (а) і колатеральних зв`язок (б-г) колінного суглоба

Відео: Knee injection

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов