Послідовність артроскопічний діагностики. Частина 4

При гострих розривах з пошкодженням синовиального покриву ПКС зазвичай видно розірвані білясті волокна, що виступають над реактивно гіперемійованою синовіальної оболонкою зв`язки на зразок грибоподібних мас. Пошкоджені волокна майорять у всіх напрямках під дією струму промивної рідини і виглядають як &ldquo-кінці швабри&rdquo-. Щоб відрізнити частковий розрив від повного, необхідно досліджувати зону пошкодження гачком, простежуючи і натягуючи групи волокон всієї маси зв`язки (фото 1). Довгі волокна дистальної кукси зв`язки можуть зміщуватися в медіальний або латеральний відділ суглоба і викликати симптоми "блокади" (фото 2).

Фото 1. Гострий розрив ПКС: білі грибоподібні маси розірваних волокон, гіперемія і крововиливи в синовіальному покриві зв`язки. Повний розрив може бути виключений тільки після промацування зв`язки гачком

Застарілі розриви протягом характеризуються укорочением, ущільненням, згладжуванням і булавовидним потовщенням волокон дистальної кукси ПКС. Коротка щільна булавоподібна культя ПКС з гладкою і білою поверхнею може бути помилково прийнята за хрящове внутрішньосуглобове тіло (фото 3). На відміну від хрящового або кістково-хрящового фрагмента така культя завжди пов`язана з місцем анатомічного прикріплення ПКС до великогомілкової кістки.

Фото 3. Застарілий розрив передньої хрестоподібної зв`язки: булавоподібна культя, нагадує внутрішньосуглобове тіло

У ряді випадків можуть спостерігатися відриви ПКС від великогомілкової кістки з кістковим фрагментом межмищелкового піднесення (фото 4). У гострому періоді таких ушкоджень зазвичай виявляється гемартроз з домішкою крапель жиру. Проксимальні кісткові або періостальних відриви ПКС дуже рідкісні і характерні тільки для дітей і підлітків. Кісткові відриви зв`язки можна з успіхом лікувати фіксацією зв`язки до її ложу гвинтом або трансоссальним швом.

Фото 4. Відрив передньої хрестоподібної зв`язки від великогомілкової кістки з кістковим фрагментом (а), репозиція межмищелкового піднесення до свого ложа гачком (б)

При проксимальних пошкодженнях (відриву від стегна) синовіальний покрив і волокна зв`язки на протязі від великогомілкової кістки до перехрещення з задньої хрестоподібної зв`язкою залишаються неушкодженими. При цьому зв`язка виглядає незміненою. Щоб виявити такий вид розриву ПКС, треба надати гомілки положення внутрішньої ротації і варусного відхилення. У цьому положенні між межмищелкового стінкою латерального виростка стегнової кістки та масою зв`язки буде видна затемнена щілину (симптом чорної вертикальної щілини), через яку можна просунути артроскоп і простежити стінку латерального виростка стегна (вільну або з залишками короткою проксимальної кукси) до задньої частини межмищелкового ямки.

При застарілих відриву ПКС від стегнової кістки її волокна можуть бути фіксовані до задньої хрестоподібної зв`язки в місці перехрещення зв`язок (фото 5). У таких випадках вид і тонус дистальнихвідділів зв`язки здається майже нормальним, але волокна не доходять до анатомічного місця прикріплення до латерального виростка стегнової кістки. Такий тип проксимального пошкодження ПКС є найбільш сприятливим і зазвичай зустрічається у хворих з компенсованою нестабільністю суглоба 1-2 ступеня.

Фото 5. Проксимальний розрив передньої хрестоподібної зв`язки: між зовні незміненій зв`язкою і краєм латерального виростка стегна видно щелевидное затемнення (а), що вказує на відрив ПКС від стегна (симптом чорної вертикальної щілини) - проксимальний ділянку кукси зв`язки викривлений і спрямований до задньої хрестоподібної зв`язки ( б) - вільна стінка латерального виростка стегна із залишками зв`язки (в)

У ряді випадків при застарілих пошкодженнях ПКС основна маса волокон зв`язки з плином часу може розсмоктатися під дією синовіальної рідини. Тоді можна виявити лише синовіальні складки і невеликі залишки кукси у прикріплення до великогомілкової кістки.

Задня хрестоподібна зв`язка (ЗКС) у місця прикріплення до медіального виростка стегнової кістки, як правило, має виражений синовіальний покрив, а на інших ділянках - прихована за передньої хрестоподібної зв`язкою. Тому обстежити її в межмищелкового ямці можна тільки за допомогою гачка, ретельно перевіряючи тонус і цілісність волокон зв`язки на ділянці від області перехрещення з ПКС до місця прикріплення до медіального виростка стегна (фото 6). Щоб побачити дистальну частину ЗКС, необхідно пройти артроскопії в заднемедіальном відділ суглоба через проміжок між ПКС і межмищелкового стінкою медіального виростка стегнової кістки. Кращого огляду зв`язки можна домогтися, якщо використовувати ендоскоп з 70 ° напрямком зору.

Фото 6. Вид проксимальної частини задньої хрестоподібної зв`язки при огляді в межмищелкового ямці: зв`язка прикрита складкою синовиального футляра, тонус її може бути перевірений гачком (а) - вертикальний напрямок волокон ЗКС, передня хрестоподібна зв`язка відсунута гачком (б)

Залежно від локалізації пошкодження виділяють розриви (відриви) ЗКС у стегнової кістки, розриви на протязі, розриви (відриви) у прикріплення до великогомілкової кістки, кісткові відриви зв`язки з фрагментом великогомілкової кістки і розриви, при яких волокна зв`язки повністю розсмокталися.

У зв`язку з тим, що зазвичай задня хрестоподібна зв`язка прихована від спостереження під вираженим сіновіальножіровим покровом і передньої хрестоподібної зв`язкою, її артроскопічна візуалізація вкрай утруднена, особливо при огляді в умовах посттравматичного синовиального запалення. Тому при діагностиці її ушкоджень (повних або часткових) особливо важливо проводити зіставлення артроскопічних знахідок з результатами клінічних тестів задньої нестабільності, в тому числі виконуваних під анестезією і в ході артроскопического дослідження.

При огляді межмищелкового області, крім дослідження хрестоподібних зв`язок, звертають увагу на вид і стан внутрішніх відділів виростків стегна. У осіб, переважно молодого віку, можна виявити ознаки рассекающего остеохондрозу (хвороби Кеніга), більш часто вражає медіальний мищелок бедреной кістки. У першій стадії захворювання на тлі візуально незміненої хряща можна помітити деякий випинання або рухливість передневнутреннего ділянки суглобової поверхні, по периметру якого хрящ стає більш м`яким і може продавлюватися гачком.

На другій стадії спостерігається часткове відділення остеохондральних фрагмента (діссеката) від свого ложа з утворенням тріщин і відшарувань хряща по периметру некротичного ділянки. У третій стадії (вільного внутрисуставного тіла) буде видно типовий округлий остеохондральних дефект, з часом покривається рубцевої тканиною. Одне або декілька вільних кістково-хрящових тіл можуть перебувати або поруч з дефектом, або в будь-якому відділі суглоба (фото 7).

Фото 7. Розсікаючий остеохондроз медіального виростка стегна (хвороба Кеніга): відокремився остеохондральних фрагмент (а), типовий округлий дефект передневнутреннего відділу виростка, покритий рубцевої тканиною (б)

Завершивши дослідження структур межмищелкового області, артроскоп потім підводять до трикутника, утвореного межмищелкового краєм латерального виростка стегна, латеральним виростків великогомілкової кістки із зовнішнім меніском і передньої хрестоподібної зв`язкою (фото 8), і розгинає колінний суглоб до кута 20 °, докладаючи до нього Варусна навантаження ( призводять гомілку) своїм тулубом або за допомогою асистента (четверта позиція). У цьому положенні кут зору направляють паралельно суглобової щілини і оглядають латеральний відділ суглоба, в якому досліджують суглобові поверхні латеральних виростків, латеральний меніск і внутрішньосуглобову частина сухожилля підколінної м`язи (фото 9).

Фото 8. Трикутник, утворений краєм латерального виростка стегна, латеральним виростків великогомілкової кістки із зовнішнім меніском і передньої хрестоподібної зв`язкою

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тіхілов Р.М.
Основи діагностичної артроскопії колінного суглоба

Поділитися в соц мережах: