Артроскопічні доступи

Вибір місць введення артроскопа та інших інструментів в суглоб є одним з найважливіших умов для успішного виконання артроскопічний процедури. Якщо доступ для артроскопа виконаний помилково, то огляд всіх відділів суглоба буде неможливий. Спроба ж просування артроскопа або інструментів з силою в бажаному напрямку може призвести до значного ятрогенна пошкодження хряща або поломки інструментів.

базовими для виконання артроскопії колінного суглоба є передньолатеральну (для артроскопа), переднемедіальних (для пробного гачка і операційних інструментів) і Верхньолатеральна (для іригаційної канюлі або операційних інструментів) парапателлярние доступи (рис. 1).

Місце передньолатеральну доступу визначається в положенні згинання колінного суглоба під прямим кутом шляхом пальпації великим пальцем кисті поглиблення, обмеженого медіально зовнішнім краєм зв`язки надколінка, проксимально - верхівкою надколінника і дистально - краєм зовнішньоговиростків великогомілкової кістки. Розріз шкіри довжиною 5 мм виконують гострим скальпелем приблизно в середині зазначеної області. Орієнтиром для місця проколу може служити край нігтьової пластинки великого пальця кисті, яким хірург натискає на шкіру. При такій техніці доступ буде розташовуватися на 1 см проксимальніше переднього краю виростка великогомілкової кістки і на 5 мм латеральніше краю зв`язки надколінника. Важливо, щоб доступ був безпосередньо на рівні суглобового простору над меніском. Тому, в разі нечіткого визначення краю виростків великогомілкової кістки, краще вибрати більш проксимальную точку проколу, а саме на рівні верхівки надколінка.

Через передньолатеральну доступ можна оглянути майже всі важливі відділи суглоба. Тому його вважають основним діагностичним доступом і застосовують для введення ендоскопа.

переднемедіальних доступ розташовується медіальніше зв`язки надколінника симетрично передньолатеральну доступу. Місце проколу також може бути легко визначено великим пальцем, який хірург розміщує з медіальної сторони зв`язки надколінника між краєм внутрішнього виростка великогомілкової кістки і верхівкою надколінника. Розріз наносять безпосередньо вище великого пальця, який міститься на рівні щілини суглоба в центрі або у верхній половині пальпируемой ямки. Медіальний доступ зазвичай служить для введення пробного гачка і операційних інструментів. В окремих випадках при ускладненнях під час огляду і маніпуляції в латеральному відділі суглоба може знадобитися змінити стандартне призначення доступів, т. Е. Артроскоп вводять в суглоб через медіальний, а інструмент - через латеральний доступи. 

У ряді посібників з артроскопії рекомендується вибирати місце медіального інструментального доступу на підставі артроскопічних знахідок, використовуючи попередню пункцію суглоба ін`єкційної голкою і маніпулювання нею під візуальним ендоскопічним контролем. Пункційні спосіб дозволяє визначити, чи можна з передбачуваної точки підвести інструмент до області ушкодження (наприклад, до заднього рогу внутрішнього меніска) без конфлікту з внутрішніми структурами, а також відкоригувати місце доступу, перш ніж буде нанесений розріз.

Однак починаючому хірурга краще освоїти і використовувати техніку стандартного доступу, тому що він в більшості випадків забезпечує адекватний підхід до важливих структурам майже всіх відділів суглоба. При необхідності ж рішення приватних хірургічних завдань можна використовувати або відповідні за формою і діаметру інструменти, які додаткові доступи. Лікар-ортопед з недостатнім рівнем навичок артроскопії, зіткнувшись з труднощами у пошуку та оцінці становища голки, може зламати її при маніпулюванні в суглобі. Пошук і видалення утворився внутрисуставного тіла може виявитися набагато складнішою проблемою, ніж запланована артроскопія.

зона Верхньолатеральна доступу в основному використовується для введення в суглоб дренажної канюлі. Але при необхідності він може бути розширений скальпелем для видалення внутрисуставного тіла з верхнього завороту, резекції складок або підшкірного розсічення латеральної підтримуючої зв`язки надколінка. Доступ виробляють в області, де зазвичай виконується лікувально-діагностична пункція суглоба, тобто в точці приблизно на 1 см проксимальніше і латеральніше від верхненаружного краю надколінка.

В окремих випадках у хірурга виникає необхідність створення додаткових доступів: заднемедіальном або заднелатеральном (рис. 2). Основними показаннями для їх&emsp-застосування є наявність в задніх заворотах великих вільних внутрішньосуглобових тіл, чужорідних тіл або частин зламаних артроскопічних інструментів, які неможливо через їх розмірів або положення перемістити в передні відділи суглоба. Потреба в задніх доступи також може виникнути при артроскопічний реконструкції задньої хрестоподібної зв`язки.

Для безпечного виконання заднього доступу (підколінні судини!) Необхідне дотримання трьох умов:

1) згинання суглоба під кутом не менше 90 ° для розслаблення капсули по задній поверхні і підколінного судинно-нервового пучка-

2) проведення попередньої пункції передбачуваного місця під візуальним артроскопічним наглядом за входом голки-

3) максимальне наповнення порожнини суглоба жідкостью- ознакою того, що голка знаходиться в суглобі, буде вільний витікання рідини з її канюлі.

заднелатеральном доступ виробляють над головкою малогомілкової кістки приблизно на 1 см вище краю виростка великогомілкової кістки в проміжку між сухожиллям двоголового м`яза стегна ззаду і сухожиллям підколінної м`язи спереду. Заднемедіальном доступ виконують над сухожиллями &ldquo-гусячої лапки&rdquo- приблизно на 1 см проксимальніше задневнутренней краю медіального виростка великогомілкової кістки при обов`язковому згинанні суглоба під прямим кутом.

Відомі й інші доступи, які були запропоновані для артроскопії колінного суглоба, однак стандартна комбінація передньолатеральну входу для артроскопа і переднемедіальних доступу для пробного гачка і операційних інструментів забезпечує цілком успішне виконання більшості діагностичних та оперативних артроскопічних процедур.

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тіхілов Р.М.

Основи діагностичної артроскопії колінного суглоба

Поділитися в соц мережах: