Послідовність артроскопічний діагностики. Частина 2

Однією з причин утворення вільних внутрішньосуглобових тіл є таке захворювання, як синовіальний хондроматоз, який характеризується утворенням хондромних тел в синовіальних ворсин або в поверхневому шарі синовии (фото 1). Раннє виявлення і Артроскопічне видалення вільних і ще фіксованих тел дозволяє попередити вторинні дегенеративні процеси, викликані хронічною травматизацією (при епізодах блокад) суглобових поверхонь, а виявлення генералізованих форм - своєчасно ставити показання до синовектомією. Уважний огляд синовиального покриву необхідно проводити не тільки в верхньому завороту, а й в інших відділах суглоба, щоб не пропустити локальні патологічні стани - синовіт (фото 2), синовіальний ганглій (фото 3) і ін.

Після огляду верхнього надколінного завороту хірург переміщує кінець артроскопа в його латеральний відділ і кілька відсуває артроскоп тому, поки в полі зору не здасться хрящ латерального виростка стегнової кістки (кінець артроскопа знаходиться у зовнішнього краю надколінка, світловод - зверху). З цієї точки хірург як би &ldquo-заглядає&rdquo- в латеральний фланг суглоба, звертаючи особливу увагу на синовіальні складки (фото 4), які можуть ускладнювати просування артроскопа. Ці складки є одним з типових місць локалізації внутрішньосуглобових тіл.

Фото 4. Синовіальні складки латерального флангу суглоба

Потім досліджують периферичний край латерального меніска (фото 5), а також - канал сухожилля підколінної м`язи, де можуть також ховатися внутрісуглобні тіла (фото 6). Крім того, оглядають зовнішню поверхню латерального виростка стегнової кістки, де можуть бути виявлені остеохондральних переломи, які можуть відбуватися при вивиху надколінка (фото 7).

Фото 6. Вільне внутрішньосуглобове тіло в каналі сухожилля підколінної м`язи

Наступним етапом обстежують стегнової-надколенниковой зчленування. Для цього артроскоп знову переводять в верхню надколенную сумку і потім відсувають назад до верхівки надколінка, направляючи кут зору паралельно щілини стегнової-надколенниковой зчленування. Суглобові поверхні досліджують як візуально, так і за допомогою зонда. Потім, повільно згинаючи і розгинаючи гомілку, досліджують конгруентність контурів суглобових поверхонь і правильність ковзання надколінка (зрушення, нахил, підвивих) при різних кутах згинання. Виконуючи цю маніпуляцію, слід утримувати артроскоп поблизу надколінка, не стикаючись з ним, щоб не порушити природні функціональні взаємини в стегнової-надколенниковой зчленуванні (фото 8).

Фото 8. Правильні взаємини в стегнової-надколенниковой зчленуванні: при розгинанні (а) і згинанні (б, в) в суглобі 

Зовнішній підвивих надколінника розрізняють за ступенем вираженості (Kohn D., 1991):

I - підвивих зникає при згинанні в суглобі більше 30 °,

II - підвивих зникає при згинанні більше 60 °,

III - підвивих зберігається при згинанні більше 60 ° (фото 9). Частим осложеній вивиху надколінка є остеохондральних перелом його медіальної фасетки (фото 10).

Потім знову розгинають суглоб, і артроскоп переміщують в медіальний відділ верхнього надколінного завороту. Тут оцінюють стан медіальної підтримуючої зв`язки (медіального ретінакулюма) надколінка на всьому протязі, особливо в області з`єднання з внутрішнім краєм колінної чашки, де можуть бути виявлені свіжі подсіновіальние крововиливи, розриви або старі рубцеві зміни як наслідок зовнішнього вивиху надколінка (фото 11).

Фото 11. Гострий розрив (а), рубцеве розтягнення (б) медіальної підтримуючої зв`язки надколінка в результаті його зовнішнього вивиху

Обережно повертаючи артроскоп до верхівки надколінка, простежують хід медіальної синовіальної складки (Фото 12), а потім, згинаючи ногу до кута 30 ° -45 ° у колінному суглобі, визначають, не стикається чи складка з надколенниковой поверхнею стегнової кістки або надколенником, і чи є в області такого контакту ділянки хондромаляція (фото 13).

Фото 12. Нормальна форма медіальної синовіальної складки: край складки не стикається з суглобовими поверхнями стегнової-надколенниковой зчленування ні при розгинанні (а), ні при згинанні (б) в суглобі 

При гіпертрофії, фіброзі медіальної складки або наявності її фенестрірованного форми (фото 14) може відбуватися хронічна травматизація хряща і самої складки, викликаючи патологічний стан, іменоване як синдром патологічної медіальної складки. Клінічна діагностика даного синдрому вкрай утруднена, тому що ознаки його дуже схожі з клінікою пошкодження внутрішнього меніска або стегнової-надколенниковой больового синдрому, причини якого різноманітні.

Фото 14. фенестрірованного форма медіальної синовіальної складки: щелевидное отвір в підставі складки (а) - рухома центральна синовіальна хорда при згинанні в суглобі зміщується під надколенник (б) і обмежується в стегнової-надколенниковой зчленуванні (в) - після резекції центральної хорди паракапсулярная частина складки не стикається з суглобовими поверхнями зчленування (г)

Висновок про наявність патології медіальної складки може бути винесено тільки на підставі даних артроскопії. При цьому слід пам`ятати, що медійна складка - це нормальна анатомічна структура, і факт її виявлення ще нічого не означає. Тільки за наявності таких ознак патологічного синдрому може бути виправдана і буде ефективною артроскопічна резекція складки.

1. Хворобливість колінного суглоба в переднемедиальной області (надколенник? Меніск?).

2. Гіпертрофія, фіброз або фенестрація складки (щелевидное отвір в підставі складки і перетворення її в хорду).

3. Динамічний контакт між складкою і суглобовими поверхнями стегнової-надколенниковой зчленування.

4. Хондромаляція контактних ділянок бсдренно-надколенниковой зчленування.

Далі артроскоп просувають по периметру медіального виростка стегнової кістки по медіального флангу в напрямку до суглобової щілини (фото 15), одночасно згинаючи гомілку в колінному суглобі до кута 20 ° і докладаючи до нього вальгусную навантаження, тобто відводячи гомілку, користуючись бічною приставкою до операційного столу як протівоупором. У цій другій позиції розкривається медійна суглобова щілину і стає доступним огляду медіальний відділ суглоба. Стопа і нижня третина гомілки пацієнта при цьому утримується хірургом між ліктьовим суглобом хірурга і бічною поверхнею його тулуба (рис. 1). Змінюючи кут згинання від 20 ° до 60 ° при триваючої вальгусной навантаженні, можна оглянути всю суглобову поверхню медіальних виростків стегнової та великогомілкової кісток, а також медіальний меніск.

огляд медіального меніска починають з місця переходу синовіальної оболонки медіального завороту на тіло меніска перед виростків стегнової кістки (фото 16). Далі, повільно переміщуючи кінець артроскопа в передній відділ суглоба, простежують передній ріг меніска, в якому є кровоносні судини (фото 17). Потім підводять артроскоп до місця переходу межмищелкового поверхні медіального виростка стегнової кістки в його суглобову поверхню, направляють кут зору паралельно суглобової щілини і оглядають вільний край тіла і заднього рогу меніска (фото 18).

Для більш легкої орієнтації слід пам`ятати, що медіальний меніск в лівому колінному суглобі буде видно в лівій частині екрану монітора, а в правому суглобі - відповідно в правій. Використовуючи пробний гачок, пальпують верхню і нижню поверхні меніска і оглядають периферичну частина меніска і меніскосіновіальное з`єднання (вінцеву зв`язку) в області тіла і переднього роги.

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тіхілов Р.М.

Основи діагностичної артроскопії колінного суглоба

Поділитися в соц мережах: