Послідовність артроскопічний діагностики. Частина 5

Більш ретельний огляд всього латерального меніска можливий після надання колінного суглобу згинання приблизно 90 ° з триваючою варусной навантаженням і закладом стопи хворого на стегно іншої кінцівки (п`ята позиція). У такій позиції ноги пацієнта утворюють фігуру, що нагадує цифру 4 (рис. 2). Перше, що буде спостерігатися в артроскоп, це задній ріг латерального меніска (фото 1). Суглобова щілина в латеральному відділі висвітлюється якомога ширше, ніж в медіальному, і тому з цієї точки можна оглянути і дослідити гачком не тільки вільний, але і паракапсулярний край меніска. В периферичної області заднього рогу латерального меніска можна виявити непостійні передню (Humphry) і задню (Wrisberg&ldquo-a) меніскобедренние зв`язки, що йдуть від меніска до медіального виростка стегнової кістки. Вони проходять наперед і назад від задньої хрестоподібної зв`язки в безпосередній близькості з її волокнами і стабілізують задній ріг латерального меніска.

Далі артроскоп повільно переміщають уздовж вільного краю меніска тому, простежуючи його тіло і передній ріг (фото 2). В області переходу заднього рогу латерального меніска в його тіло він відділений від капсули суглоба сухожиллям підколінної м`язи (Фото 3). Цілісність і ступінь натягу сухожилля слід перевірити гачком. При пошкодженнях латерального дугообразного комплексу, до якого входять підколінної м`яз, малоберцовая колатеральна і дугоподібна зв`язки, сухожилля може бути розслаблено або зовсім відсутні, а латеральна суглобова щілина може виглядати більш широкої, ніж зазвичай (фото 4). Простір під латеральним меніском в області каналу сухожилля підколінної м`язи необхідно ретельно обстежити гачком, тому що в цьому місці можуть ховатися внутрісуглобні тіла (фото 5).

Інтактний латеральний меніск за формою більш округлий, ніж внутрішній, має білу гладку поверхню і гострий вільний край. Він більш рухливий, ніж медіальний, проте не повинен зміщуватися вперед від латерального виростка стегна. При дисковидной формі латерального меніска типового гострого краю його не видно або він незвично широкий. Тіло дисковидного меніска буде майже повністю покривати латеральний мищелок великогомілкової кістки, імітуючи його суглобову поверхню. Відрізнити суцільний дисковидний меніск від суглобового хряща можна по його більш піддатливою поверхні: меніск при ковзанні по ньому гачком буде зміщуватися і хвилеподібно згинатися (фото 6).

Фото 6. дисковидную латеральний меніск: при неповній формі вільний край меніска частково покриває мищелок великогомілкової кістки і має типовий гострий серповидний край (а), при повній формі край меніска потовщений, закруглений і повністю покриває мищелок (б, в) - поверхня меніска на відміну від поверхні хряща виглядає хвилеподібно викривленою (г)

У латеральному меніску можна виявити такі ж види ушкоджень, як і в медіальному (фото 7, 8, 9). Однак якщо в медіальному меніску частіше зустрічаються поздовжні і клаптеві розриви, то в латеральному - радіальні (поперечні), горизонтальні або їх поєднання. Радіальні неповні розриви тіла латерального меніска (фото 10) часто бувають просто артроскопічний знахідкою і можуть не викликати клінічних симптомів. Але слід мати на увазі, що тривала травматизація такого пошкодженого меніска може привести до розширення зони розриву, утворення горизонтальних тріщин і кістозного переродження менісковою тканини.

Фото 7. Подовжній розрив латерального меніска: в червоній зоні (а), в білій зоні заднього рогу (б) - подвійний поздовжній розрив (в)

При виявленні горизонтального щелевидная розриву меніска в області тіла (фото 11) необхідно уважно обстежити зовнішню поверхню суглоба наперед від малогомілкової коллатеральной зв`язки, де під шкірою може бути виявлено плотноеластіческая пухлиноподібнеосвіта - кіста меніска, яка частіше розвивається саме на тлі такого виду розриву.

Фото 11. Горизонтальний розрив латерального меніска

Після обстеження структур латерального відділу треба повернути артроскоп до вищезазначеного трикутнику і просунути його глибше в заднелатеральном відділ суглоба, що в позиції "цифри 4&rdquo- зазвичай не викликає особливих труднощів. У задньому відділі обстежують паракапсулярную частина заднього рогу латерального меніска, вміст і синовіальний покрив заднелатеральном завороту (фото 12). Для кращого огляду бажано використовувати артроскоп з напрямком кута зору під кутом 70 °.

Фото 12. заднелатеральном відділ суглоба (а) - вільне внутрішньосуглобове тіло за латеральним виростків стегна (б), момент видалення внутрисуставного тіла (в)

Необхідно пам`ятати, що в позиції "цифри 4" стінки латерального флангу суглоба знаходяться в щільному зіткненні, що перешкоджає вільній циркуляції рідини. Тому середовище наповнення суглоба дуже швидко стане каламутною, і видимість значно погіршиться. У таких випадках треба періодично повертати суглоб в положення розгинання до 20-30 °, і після відновлення циркуляції рідини і ясності "картинки" відновлювати дослідження.

Після завершення обстеження латерального відділу артроскоп знову повертають в межмищелкового область. На цьому артроскопічна діагностика колінного суглоба може вважатися закінченою.

Доцільно на початку обстеження провести етапи артроскопічний діагностики без використання пробного гачка і без огляду задніх відділів. Це дозволить швидко провести орієнтовну оцінку внутрішньосуглобової патології. При першому попередньому огляді увага повинна бути звернена, насамперед, на виявлення вільних внутрішньосуглобових тіл, які можуть в подальшому вислизнути в важкодоступні місця, а також на виявлення ущемлених частин пошкоджених менісків, які можуть перешкоджати маніпуляції інструментами.

Повна повторна діагностика повинна проводитися вже за допомогою інструменту. При обстеженні верхнього завороту і надколінка як зонд може бути використана дренажна канюля. Введення пробного гачка необхідно виконувати під візуальним контролем артроскопа в третій позиції колінного суглоба. Артроскоп при цьому розташовують в межмищелкового області і орієнтують на медіальний мищелок стегна. Гачок вводять в суглоб через переднемедіальних доступ у напрямку до межмищелковому краю медіального виростка стегна і суглобової щілини медіального відділу, в цьому випадку його легше виявити в поле зору на тлі суглобового хряща.

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тіхілов Р.М.

Основи діагностичної артроскопії колінного суглоба

Поділитися в соц мережах: