Хірургічне лікування імпінджмент-синдрому плечового суглоба

Відео: субакроміального імпіджмент синдром Програма реабілітації

Субакроміальний імпінджмент ротаторной манжети як джерело болю в плечовому суглобі вперше описаний більше 60 років тому. У 1972 р була теоретично обгрунтована і описана методика відкритою акроміопластікі при імпінджмент-синдромі плечового суглоба II стадії. Артроскопічну техніку при операціях в субакроміального просторі почали використовувати в 1986 р Аналіз результатів артроскопического лікування даної патології показав позитивний результат операції в 84% випадків.

Перша артроскопічна субакроміального декомпресія плечового суглоба в Росії була виконана в ЦІТО в лютому 1991 р за методикою Н. Ellman.

Показанням до операції є ІСПС II-III стадій коли:
• болю, що виникають в плечовому суглобі після фізичного навантаження або роботи, не піддаються консервативному лікуванню;
• відзначаються постійні болі в суглобі, що обмежують функціональні можливості кінцівки.

Операцію проводять під наркозом. Хворий знаходиться в положенні на здоровому боці з витяжкою за оперованих верхню кінцівку вантажем 5 кг, при цьому рука відведена на 30 ° і зігнута в плечовому суглобі на 15 °.


Після підготовки операційного поля на шкіру плечової області наносять зовнішні орієнтири, позначають контури акромиального відростка, клювовидного відростка, клювовидно-акроміальной зв`язки і головки плечової кістки.

Так само маркують стандартні доступи:
- Задній доступ розташований на 1 см нижче і на 1,5 см медіальніше заднього кута акромиального відростка лопатки;
- Передній доступ розташований між дзьобовидним відростком лопатки і голівкою плечової кістки, при цьому орієнтирами служать сухожилля довгої головки двоголового м`яза плеча і сухожилля подлопаточной м`язи
в так званому безпечному для оперативного втручання просторі;
- Третій доступ - латеральний, він розташований на 2-3 см назовні від переднього кута акромиального відростка лопатки.

Артроскопічну субакроміального декомпресію починають з огляду плечового суглоба. Для цього через задній доступ в напрямку на верхівку клювовидного відростка лопатки за допомогою шприца і товстої, довгої ін`єкційної голки в порожнину плечового суглоба вводяться 50-60 мл ізотонічного розчину натрію хлориду для його наповнення та розширення. Після видалення голки в суглоб вводять 30 ° артроскоп і проводять огляд порожнини суглоба.

Оптичний зріз артроскопа знаходиться на рівні переднього краю суглобового відростка лопатки, при обертанні артроскопа за годинниковою стрілкою оглядають сухожилля довгої головки двоголового м`яза плеча від біціпітальние ямки до прикріплення до верхнього полюсу суглобового відростка лопатки. Вище сухожилля довгої головки двоголового м`яза плеча видно сухожилля надостной м`язи, віялоподібно прикріплюється до великого горбка плечової кістки.


Далі артроскоп підтягують назад і по суглобової щілини зрушують вниз. Оглядом стають доступні суглобова ямка, суглобова губа, головка плечової кістки.

У міру просування артроскопа далі вниз стає видимим сухожилля подостной м`язи з місцем прикріплення до великого горбка плечової кістки.


Артроскоп просувають вперед і оглядають передній відділ плечового суглоба з сухожиллям подлопаточной м`язи. Зазвичай воно проходить майже перпендикулярно до передньої поверхні суглобового відростка лопатки, причому його верхній край добре видно як сформоване сухожилля. Вище цього сухожилля в косому напрямку розташована верхня плечолопаткових зв`язка. Нижче цієї зв`язки і ззаду від сухожилля подлопаточной м`язи видно середня плечолопаткових зв`язка. Нижня плечолопаткових зв`язка зазвичай проходить косо донизу, віддаючи гілки до середньої і передньої частин суглобової губи.


Після огляду переднього відділу суглоба артроскоп, що залишається в порожнині суглоба, трохи підтягують назад, оглядають задній край суглобового відростка лопатки, задню частину суглобової губи і капсули суглоба, суглобовий поверхню головки плечової кістки.

З патологічних змін, що спостерігаються при захворюванні ротаторной манжети плеча, слід виділити дегенеративні зміни або пошкодження сухожилля надостной м`язи. При неглибоких розривах патологічно змінену сухожильну тканину видаляють за допомогою артроскопічний обертається синовіальної фрези, яка дозволяє зробити це швидко і нетравматичними.

Після ревізії і санації порожнини плечового суглоба артроскоп переводять в субакроміального простір, для чого ін`єкційними голками попередньо маркують кордону клювовидно-акроміальной зв`язки, що надає істотну допомогу при ідентифікації анатомічних утворень в цій області.

Артроскоп видаляють з пенала, туди вводять тупий троакар, після чого пенал видаляють з плечового суглоба і, орієнтуючись на контури акромиального відростка лопатки, вводять в субакроміального простір. При цьому необхідно потрапити в сумку, так як при попаданні в субакроміального простір значно зменшується огляд. Бурса є передній структурою, тому, направляючи пенал артроскопа наперед і злегка медіально в напрямку ключично-акроміального суглоба, зазвичай відчувають невеликий провал при входженні в неї.

Після видалення троакара і введення артроскопа здійснюють ревізію субакроміального простору. З латерального доступу вводять артрошейвер і синовіальної фрезою виробляють бурсектомію, при цьому ін`єкційні голки допомагають орієнтуватися при огляді передньонижні поверхні акроміального відростка лопатки і клювовидно-акроміальной зв`язки.

Через латеральний доступ вводять електрорезектор і виконують резекцію зв`язки у місця її прикріплення до акромиальному відростка лопатки.


С.П.Міронов, С.В.Архіпов