Операційна підготовка і діагностична артроскопія плечового суглоба

Відео: Артроскопічна хірургія в ECSTO

Артроскопію плечового суглоба виробляють під ендотрахеальним наркозом. Положення хворого на операційному столі - на здоровому боці з витяжкою за оперованих верхню кінцівку вантажем 5 кг, при цьому рука відведена на 30 ° і зігнута в плечовому суглобі на 15-20 °.


На шкірі над плечовим суглобом позначають зовнішні орієнтири: контури акромиального відростка, клювовидного відростка, клювовидно-акроміальной зв`язки і головки плечової кістки. Також маркують стандартні доступи. Задній доступ розташований на 1 см нижче і 1,5 см медіальніше заднього кута акромиального відростка лопатки. Передній доступ знаходиться між дзьобовидним відростком лопатки і голівкою плечової кістки, при цьому орієнтиром служать сухожилля довгої головки двоголового м`яза плеча і сухожилля подлопаточной м`язи в так званому безпечному просторі.

Третій доступ може бути розташований в залежності від необхідності або на 2-3 см назовні від переднього кута акромиального відростка лопатки, або на 2 см назовні від його заднього кута.


Виконання діагностичної артроскопії плечового суглоба починають з введення в суглоб через задній доступ в напрямку до верхівки клювовидного відростка лопатки спінальної ін`єкційної голкою зі шприцом 50-60 мл ізотонічного розчину натрію хлориду для розширення суглобової порожнини.


Після видалення голки в тому ж напрямку в суглоб вводять 30-градусний артроскоп. Через передній доступ під контролем артроскопа вводять пластикову інструментальну канюлю з трубкою для відтоку рідини і пошуковий гачок. Огляд порожнини плечового суглоба починають, коли оптичний зріз артроскопа знаходиться на рівні переднього краю суглобового відростка лопатки. Обертаючи артроскоп за годинниковою стрілкою, оглядають суглобову западину лопатки з передньої суглобової губою, верхній і середній плечолопаткових зв`язками.
Глибше розташована сухожилля подлопаточной м`язи, яке просвічує через товщу суглобової капсули. Сухожилля довгої головки двоголового м`яза плеча прикріплюється до верхнього полюсу суглобового відростка лопатки і доступно огляду на всьому протязі аж до межбугорковой борозни.

Суглобовий хрящ головки плечової кістки доступний огляду в задньому і внутрішньому відділі до великого горба плечової кістки по всій сферичної поверхні. Сухожилля надостной м`язи у вигляді віялоподібних волокон можна оглядати повністю до місця прикріплення до великого бугра плечової кістки.


Патологічні зміни елементів плечового суглоба представлені такими варіантами: неповним відривом сухожилля двоголового м`яза плеча від місця прикріплення до лопатки, «Slap-пошкодженням», надривом сухожилля на протязі, повним розривом сухожилля і межбугорковой тендовагинитом.

Вище сухожилля двоголового м`яза плеча видно сухожилля надостной м`язи, віялоподібно прикріплюється до великого горбка плечової кістки. Його патологічні зміни мають вигляд гострого або хронічного тендиніту, Рубцевих змін і потовщень дегенеративних надривів або розривів сухожилля не на всю товщу тканини і полнослойних розривів різної величини.

Далі артроскоп кілька підтягують назад і пересувають вниз по суглобової щілини, при цьому огляду стають доступні майже вся ямка суглобового відростка лопатки і передня частина суглобової губи від верхнього до нижнього полюса, а також суглобова поверхня головки плечової кістки.

При просуванні артроскопа вперед оглядають передній відділ капсули плечового суглоба і йдуть послідовно зверху вниз верхню, середню і нижню плечолопаткових зв`язки, причому остання, сама виражена, проходить косо вниз, віддаючи пучки до середньої і нижньої частин суглобової губи. Між верхньою і середньою плечолопаткових зв`язками добре видно сухожилля подлопаточной м`язи.

На рівні нижнього полюса суглобового відростка лопатки можуть бути відзначені наступні пошкодження.
• Відрив суглобової губи з нижньої і середньої плечолопаткових зв`язками від суглобового відростка лопатки з кістковим фрагментом або без нього, (пошкодження Банкарта), причому кісткові фрагменти залишаються пов`язаними з суглобової губою, а нижня і середня плечолопаткових зв`язки не пошкоджені на протязі. У випадках гострого первинного вивиху плеча ці зв`язки набряклі з вогнищами точкових крововиливів, при рецидивуючій нестабільності зв`язки зміщені донизу, в них відзначаються осередки рубцевої дегенерації.

• Відрив суглобової губи з капсулою плечового суглоба від суглобового відростка лопатки і комплексу плечолопаткових зв`язок, за типом «ручки лійки». Дане пошкодження має місце тільки в разі рецидивуючої нестабільності, причому, зі слів пацієнтів, вивихи плеча сталися під час важкої травми і усувалися з працею.

• Дегенеративні зміни суглобової губи, суглобового хряща головки плечової кістки та суглобового відростка лопатки, хронічний синовіт суглоба спостерігається у пацієнтів з тривалим анамнезом захворювання і великою частотою рецидивів нестабільності плечового суглоба. Суглобовий хрящ на голівці плечової кістки і суглобовому відростку лопатки втрачає блиск, буває разволокнени, осередки хондромаляція - від I до III ступеня - локалізуються на внутрішній і задній поверхнях головки плечової кістки і в передньому відділі суглобового відростка лопатки. У випадках хронічного синовіту в порожнину суглоба виступають поліморфні ворсини з вогнищами гіперплазії у вигляді поліпоподібні розростань.

• Пошкодження суглобового хряща на верхнезадней поверхні головки плечової кістки має вигляд компресійного хондрального або остеохондральних перелому (пошкодження Хілла-Сакса).

• Вільні внутрісуглобні тіла округлої форми, білого кольору, хрящової консистенції одиничні і, мабуть, виникають в результаті відриву фрагмента суглобового хряща в момент травми.


Наступний етап - артроскоп переводять з порожнини плечового суглоба в субакроміального простір і мають у своєму розпорядженні в товщі субакроміальной сумки між акроміальним відростком лопатки і сухожиллям надостной м`язи, що покриває головку плечової кістки.

При цьому огляду стають доступні позасуглобових поверхню сухожилля надостной м`язи, сухожилля клювовидно-акроміальной зв`язки, акромиально-ключичное зчленування і суглобова поверхня акроміального відростка лопатки.


Патологічні зміни можуть бути представлені у вигляді рубцевих змін в субакроміальной сумці аж до її грубого фіброзу з гетеротоніческой оссификацией. Дегенеративні зміни на верхівці акромиального відростка лопатки і в акромиально-ключичному зчленуванні видно у вигляді шпори і кісткових розростань, що обумовлюють звуження субакроміального простору.

С.П.Міронов, С.В.Архіпов