Посттравматическая нестабільність плечового суглоба

Відео: Вивихі в плечовому суглобі, нестабільність плечового суглоба

Травматичну нестабільність плечового суглоба вперше детально описав Гіппократ в 460 р У його працях представлені види дислокацій плеча і перша хірургічна операція, розроблена ним для зменшення «широкого простору», в яке вивіхівается головка плеча. У наступні століття були представлені більш точні описи травматичних вивихів в плечовому суглобі, але суть патології «основного поразки» до сих пір залишається предметом дискусій.

У 1940 р Хілл і Сакс опублікували дуже чіткий і конкретний огляд публікацій з патологічної анатомії головки плечової кістки при вивихах плеча (дане пошкодження тепер носить їх імена). Суть цього повідомлення в наступному.

1. Імпресійна перелом головки плечової кістки відзначається в більшості випадків вивихів плеча.
2. Чим довше головка плечової кістки залишається дислокованої, тим більше цей дефект.
3. Імпресійна переломи більш великі при передненижних дислокаціях, ніж при передніх.
4. Дефект головки плечової кістки збільшується при повторних дислокаціях.

Інші автори також підтвердили можливість імпресійної перелому задненаружной частини головки плечової кістки при вивихах плеча.


З розвитком артроскопії великих суглобів діагностика внутрішньосуглобових ушкоджень піднялася на якісно новий рівень. З`явилося багато повідомлень, в яких наголошується, що пошкодження Хілла-Сакса є прямим наслідком травматичною нестабільності плечового суглоба, яка посилюється при кожному наступному вивиху і спостерігається в 85-98% випадків.

З монографії Е.А. Codman відомо, що в 1906 р G. Perthes написав класичну статтю про хірургічне лікування повторних вивихів плеча. Він заявив, що оперативне втручання повинно бути направлено на корекцію основного поразки - травматичного відділення суглобової губи і суглобової капсули від переднього краю суглобового відростка лопатки і розриву ротаторной манжети плеча. Автор здійснював рефіксацію пошкодженої капсули швом суглобової губи з капсулою до переднього краю суглобової ямки через сформовані в декількох місцях канали. У цьому повідомленні було дано перший опис пошкодження суглобової губи і суглобової капсули в передньому відділі плечового суглоба.

A. S. Bankart в 1923 р детально вивчив і описав раніше висунуті положення, що стосуються пошкоджень хрящової губи і капсули плечового суглоба, що виникають при травматичних вивихах плеча. Він створив концепцію, згідно з якою найбільш часто зустрічається і основним пошкодженням, що виникають при травматичної дислокації плеча, є відрив хрящової губи з капсульно-зв`язковим комплексом від переднього краю суглобового відростка лопатки. Автор розробив метод хірургічного лікування, заснований на шовного рефіксаціі-капсульного комплексу до суглобової западини лопатки. У спеціальній літературі це пошкодження стали називати пошкодженням Банкарта.

Згідно з результатами оцінки великого клінічного матеріалу, в останнє десятиліття дане пошкодження Артроскопічна виявляли в 82-96% випадків.

Можливості артроскопічний хірургії дозволили значно поглибити уявлення про морфологічну картину пошкодження Банкарта. Були класифіковані різні варіанти даного ушкодження. Відповідно до цієї класифікації, виділяють п`ять типів ушкоджень капсульно-зв`язкового комплексу плечового суглоба при рецидивуючих вивихах плеча.


A. Класичне пошкодження Банкарта - суглобова хрящова губа відділена від переднього краю суглобового відростка лопатки разом з капсулою і плечолопаткових зв`язками.

Б. Неповне ушкодження Банкарта - суглобова хрящова губа і капсула плечового суглоба неповністю відірвані від суглобового відростка лопатки.

B. Капсула відірвана від шийки лопатки, суглобова хрящова губа відірвана і ізольована. В цьому випадку капсула розтягнута, нижня плечолопаткових зв`язка також надмірно розтягнута і зміщена донизу. На передньому краї суглобного відростка лопатки визначається ураження кістково-хрящової тканини, викликане травматичним впливом задненаружного відділу головки плечової кістки під час первинного вивиху. Це типове і найбільш часто зустрічається пошкодження при рецидивуючому передньому вивиху плеча.

Г. Перелом передньонижні кісткового обідка суглобового відростка лопатки. При цьому нижня плечолопаткових зв`язка зміщена донизу, капсула розтягнута, суглобова хрящова губа може бути відсутнім.

Д. Лабральная дегенерація з переднім Капсулярна надлишком. У цих випадках ураження важко розпізнати через рубцевої дегенерації суглобової хрящової губи і комплексу плечолопаткових зв`язок.

Більшість авторів вважають, що частота повторних вивихів прямо пропорційна тяжкості патологічних зміні і залежить від величини сили, яка діє на плечовий суглоб при первинній травмі.

Одним з найбільш часто зустрічаються супутніх ушкоджень при гострих вивихах плеча, особливо у осіб старше 40 років, є пошкодження ротаторной манжети у вигляді незначної або великої відшарування місць прикріплення подлопаточной, подостной або надостной м`язи. Воно може служити причиною виникнення хворобливого, нестабільного плеча в 14-25,8% випадків.

Вітчизняні автори також знаходять зв`язок між ушкодженнями цих м`язів і розвитком травматичного підвивиху плеча.

Крім того, при повторюваних травматичних підвивихах плеча може травмуватися сухожилля довгої головки двоголового м`яза плеча, що в свою чергу може призвести до запального процесу в його синовіальному піхву і порушення функції ковзання. Частота цього ускладнення збільшується з віком, у пацієнтів старше 40 років вона становить в середньому 30%, в 60 років - більше 80%.

У 10-40% випадків травматичні вивихи плеча поєднуються з переломом великого горбка плечової кістки. Нерідко ці переломи не діагностується при первинному огляді, а виявляють лише після вторинного зміщення, викликаного скороченням надостной м`язи.

Механізм перелому не завжди однаковий: в одних випадках він виникає через різке скорочення прикріплюються до великого горбка плечової кістки зовнішніх ротатор плеча, в інших - внаслідок тиску на горбок суглобового відростка лопатки або акроміону.

У віці старше 50 років вивихи плеча можуть супроводжуватися переломами хірургічної шийки плечової кістки, які обумовлені силою травмуючого моменту і віковим зниженням механічної міцності подбугорковой зони.

У літературі описано близько 200 випадків пошкодження судин при травматичної дислокації плеча у вигляді інтрамуральних гематом, надривів інтими, а іноді і повного розриву судинного пучка. Частота пошкодження периферичних нервів при травматичних вивихах плеча, за даними різних авторів, становить від 2 до 31,8%. Найбільш часто пошкоджується пахвовий нерв. Це обумовлено тим, що при вивиху відбувається натягнення судинно-нервового пучка і нерв притискається до голівки плечової кістки.

Імовірність ушкодження пахвовій нерва збільшується з віком, у зв`язку з тривалою дислокацією, значною силою травми, що викликала вивих, і грубими прийомами вправляння. Рідше пошкоджуються м`язово-шкірний, променевої, серединний нерви і все плечове сплетіння. Слід зазначити, що у деяких пацієнтів клінічні ознаки пошкодження нервів проявляються не відразу, а через деякий період часу після травми, що значно ускладнює діагностику та лікування.

Все більше число дослідників звертають увагу на вроджені особливості будови плечового суглоба, які вони виявляють при рецидивуючій дислокації плеча. Відзначено, що в 5% випадків відзначаються гіпоплазія суглобових кінців, порушення орієнтації суглобової поверхні лопатки і головки плеча, аномалії фіксації капсули і суглобової хрящової губи. Аналіз великого матеріалу з комп`ютерної томографії нестабільних плечових суглобів дозволив зробити висновок, що недостатня орієнтація суглобового відростка лопатки і ретроверсія головки плечової кістки мають відношення до рецидивної дислокації плеча.

С.П.Міронов, С.В.Архіпов