Невідкладна допомога при розтягуванні зв`язок і вивихах плечового суглоба

Вивихи в цьому зчленуванні відбуваються в передньому і задньому напрямках. Вивих в передньому напрямку усувається і лікується за допомогою витягнення ременем за ключицю і накладення петлевидних пов`язки. Вивих в задньому напрямку може вимагати невідкладного вправляння через загрозу здавлення життєво важливих структур в середостінні (трахея, стравохід, великі судини). Такий вивих можна усунути за допомогою витягання за плечі, помістивши мішок з піском між ними, а також шляхом накладення ременів або захоплення ключиці рушником і її тракції кпереди.

Пошкодження в акромиально-ключичному (АК) зчленуванні визначаються ступенем травми АК-суглоба і акромиально-ключичних зв`язок. При першого ступеня розтягування має місце частковий розрив АК-зв`язки без підвивиху суглоба. При другому ступені розтягування пошкоджується АК-зчленування і можливий підвивих, але клювовидно-ключично зв`язка залишається цілою. При розтягуванні третього ступеня розриваються обидві зв`язки і є повний вивих в АК-зчленуванні.

Пошкодження акромиально-ключичного зчленування найкраще діагностується по локалізації напруги над АК-суглобом і дзьобовидним відростком. При легкої тракції верхньої кінцівки ключиця переміщається догори від клювовидного відростка. Таке зміщення підтверджується на рентгенограмах обох ключиць в передньозадній проекціі- бажано отримати знімок відразу обох ключиць, при цьому пацієнт в положенні стоячи повинен мати рівну кількість вантажу в кожній руці. Проміжки між дзьобовидним відростком і ключицею за відсутності зміщення ключиці догори повинні бути однаковими.

Для лікування АК-вивиху зазвичай використовуються петлевая пов`язка і бинтування. При значному вистоянія ключиці можуть знадобитися спеціальні ремені і шини для АК-зчленування, які допомагають усунути зміщення, або ж застосовується хірургічна фіксація. У пізні терміни симптоми артриту АК-зчленування або надмірне вистояніе ключиці усуваються шляхом резекції дистального кінця ключиці.

Вивих плеча відноситься до звичайних пошкоджень, особливо у молодих атлетів. Найчастіше (95%) напрямок дислокації - переднє або субкоракоідальное. Механізмом пошкодження зазвичай є вплив сили на плече при його значному відведенні і ротації назовні з одночасним виходом головки плеча з суглобової впадіни- при цьому відбувається розрив передньої капсули і суглобової хрящової губи з вивихом головки плеча вперед. Якщо є перелом плечової кістки, то головка плеча зміщується під дзьобовидним відростком наперед. Значне скорочення м`язів викликає біль і перешкоджає легкому вправляння.

Пацієнт зазвичай повідомляє про падіння на витягнуту руку з ротацією плеча назовні. Відзначається згладжена нормальних контурів над дельтоподібного м`язом, а також вистояніе клювовидного отростка- іноді головка плеча може пальпувати спереду.

Рентгенограма показує розташування головки плеча під дзьобовидним відростком. Знімки в аксилярній позиції і тангенціальному положенні лопатки підтверджують місцезнаходження головки наперед від хрящевінной губи. Залишається переконатися в тому, що відрив великого бугра плеча стався в момент вивиху. Будь супутній перелом (особливо перелом хірургічної шийки або головки плечової кістки) може ускладнити спроби репозиції. Якщо встановлений супутній перелом, то маніпуляції по вправляння повинні проводитися при загальній або відповідної регионарной анестезії для попередження вклинювання звільнився уламка кістки.

Частота повторних вивихів значно вище у молодих дорослих, які мали важку первісну травму або неадекватну початкову іммобілізацію. Лікування пацієнтів до 30 років полягає в закритій репозиції та іммобілізації плеча в положенні приведення і ротації всередину за допомогою пов`язки Вельпо або спеціальної шини для плеча. Лікування проводиться не менше 4 тижнів, а зазвичай - протягом 6 тижнів.

Імовірність повторного вивиху навіть при такому лікуванні досить висока в разі розриву суглобової хрящової губи, який призводить до пошкодження Банкарта, так що в процесі загоєння не відбувається прикріплення хрящової суглобової губи до суглобової борозні. При повторному вивиху проводиться симптоматичне лікування-тривала іммобілізація, рекомендована при первинних вивихах, тут не потрібно. У осіб з повторним вивихом ймовірність виникнення нових вивихів дуже висока, тому їм рекомендується хірургічна корекція.

Задній вивих плеча спостерігається рідко. Його найбільш частою причиною є тоніко-клонічні судоми зі значною внутрішньою ротацією плеча. Задній вивих плеча слід запідозрити у будь-якого пацієнта зі скаргами на біль в плечі після судом або на появу феномену електричного струму в суглобі. Вивих часто залишається нерозпізнаним через неадекватну рентгенологічного дослідження.

Істинно переднезадний знімок лопатки не може виявити накладення тіні головки плеча на хрящову губу. На знімку в тангенціальному положенні лопатки визначається задній вивих головки плеча по відношенню до хрящової губі. Трансторакальна рентгенограма в латеральної проекції часто збиває з пантелику, і її отримання при діагностиці заднього вивиху доцільно. Найкращим знімком, що дозволяє продемонструвати передній або задній вивих плеча, є якісна аксиллярного рентгенограма. При огляді пацієнтів з заднім вивихом плеча відзначаються біль, неможливість пасивної зовнішньої ротації руки, вистояніе головки плечової кістки назад і відносна згладженість контурів суглоба спереду.

Основною умовою успішного вправляння переднього або заднього вивиху плеча є м`язова релаксація. Вивиху плече зазвичай може бути вправлений будь-яким з описаних способів при адекватному знеболюванні і активного сприяння пацієнта, особливо щодо максимально можливого розслаблення м`язів.

Метод, при якому пацієнт лежить ниць з вантажем, підвішеним до зап`ястя (не підтримує рукою), відноситься до Атравматичний способам вправляння плеча. Інший спосіб полягає в застосуванні протидії за допомогою простирадла, яку асистент тягне наперед від пахвовій западини в сторону протилежного плеча пацієнта. Потім лікар, що робить вправлення, можна обережно проводити постійну і тривалу тракцию плеча за його відведення приблизно на 45 °. При постійній і тривалій тракції цей метод зазвичай приносить успіх. Іноді необхідно збільшення відведення більш ніж на 90 ° при одночасній ротації, що допомагає підняти плече і повернути його в попереднє положення.

При більш грубих методах (таких, як прийом Кохера) може застосовуватися форсоване зміщення плеча в такі положення, які здатні привести до перелому головки, шийки або діафіза плеча. Якщо має місце супутній перелом, то рішення щодо необхідності проведення загальної анестезії для максимальної релаксації м`язів має бути прийнято до початку вправляння.

При одночасній наявності зміщеного перелому шийки плечової кістки і вивиху головки плеча часто показані відкрита репозиція і внутрішньокісткова фіксація.

Вивих плеча іноді супроводжується пошкодженням плечового сплетення, але найбільш часто спостерігаються ушкодженнями є параліч дельтоподібного м`язи і гіпотензія в області цього м`яза в результаті розтягування аксиллярного нерва. Перед будь-якими спробами вправляння слід оцінювати та реєструвати достовірність неврологічний статус кінцівки, стан судин і м`язів-обертачів, а також задокументувати наявність будь-якого супутнього перелому.

Розриви зв`язок при ротаційному ударі є результатом непрямої дії сили на плече. При ротаційному ударі зачіпаються м`язи ротаторного кільця: надлопаточную, надостная, подостная і мала кругла. Сухожилля цих м`язів пов`язані один з одним і прикріплені до малого і великого горбах, що сприяє початкового відведення та контролю внутрішньої і зовнішньої ротації плеча. У багатьох дорослих після 50 років відбувається дегенерація м`язів-обертачів. Падіння при непрямому впливі сили на ці м`язи викликає їх розрив, що може перешкоджати активному відведення плеча. Розрив може виникнути і у більш молодих осіб, але для цього потрібна дія значно більшої сили.

Тендиніт м`язів-обертачів і дегенерацію часто плутають з бурситом або кальцифікуючий тендинитом, однак вони рідко супроводжуються кальцификацией в цій області. Діагностичною ознакою кальцифицирующего тендинита служить поява кальфіцікатов на рентгенограмі. У пацієнтів з обмеженими хворобливими рухами, але без кальцифікації слід припустити дегенеративний розрив і тендиніт внаслідок дегенерації м`язів ротаторного кільця.

Пацієнт з гострим відривом м`язи скаржиться на біль і неможливість відвести плече в суглобі, але він здатний тиснути плечем і відводити його тільки вкінці і досередини. Діагноз ставиться при артрографіі- при цьому визначається вихід контрасту за межі плечового суглоба. Диференціальна діагностика в ОНП часто проводиться при інфільтрації місцевим анестетиком болючою області плеча. Якщо активне відведення можливо після зняття болю, то у пацієнта немає повного відриву м`язів-обертачів. У тому випадку, коли після усунення болю пацієнт не в змозі активно відвести плече, але пасивне відведення можливо, є певні підстави для діагнозу відриву м`язи. Частковий відрив м`язи часто піддається лікуванню за допомогою іммобілізації. Повний відрив м`язів-обертачів вимагає хірургічної корекції.

Тендиніт і теносіновіт в області надпліччя виникають в результаті дегенеративних змін, що відбуваються у відносно безсудинних тканинах цій галузі, а також внаслідок повторної травми сухожиль. При репаративних процесах поряд із запальними змінами в клітинах часто відзначаються відкладення кальцификатов.

Кальцифікуючий тендиніт найчастіше виникає в сухожиллі надостной м`язи. Пацієнт скаржиться на глибоку біль в плечі і болючість при кругових двіженіях- при цьому відзначається напруга над запаленим ділянкою. Теносіновіт довгої головки двоголового м`яза проявляється аналогічними симптомами при локалізованому напрузі біля передньої борозенки двоголового м`яза. Кальцифікація найкраще визначається на знімках плеча в положенні внутрішньої і зовнішньої ротації. Відсутність кальцифікації передбачає відрив м`язи-вращателя.

У більшості випадків ефективні протизапальні нестероїдні препарати. У наполегливих випадках часто приносять полегшення видалення кальцификатов і ін`єкція місцевого анестетика і стероїдів в найбільш болючу область.

У пацієнтів, які не здатні рухати плечем через що виникає при цьому болю або через терапевтичної іммобілізації, часто розвивається сліпчівий капсуліт. Це хворобливе со¬стояніе можна усунути тільки вправами, які сприяють розтягуванню капсули і відновленню її розмірів, що забезпечить нормальний обсяг рухів в плечовому суглобі.

Дж. В. Пекер

Поділитися в соц мережах: