Пошкодження сухожиль м`язів області плечового суглоба

Розрив сухожилля довгої головки двоголового м`яза плеча виникає при підйомі тяжкості або різкому насильницькому розгинанні зігнутою в ліктьовому суглобі руки. У людей старечого віку може відбуватися без видимої причини. Майже виключно буває у чоловіків.

Основні симптоми - різка біль, іноді хрускіт в момент травми, у літніх людей відбувається безсимптомно. Сила руки на згинання передпліччя зменшується. Активне напруга двоголового м`яза плеча помірно болісно, виявляє відсутність тонусу і западання у верхній її частині. Черевце м`яза вибухає під шкірою нижньої третини плеча. Згинання і супінація передпліччя ослаблені. Дослідження потрібно проводити, порівнюючи зі здоровою кінцівкою. На комп`ютерній томограмі плеча можна побачити вада у верхній частині і деформацію в нижній частині черевця довгої головки двоголового м`яза плеча у вигляді збільшення його обсягу. У людей працездатного віку застосовують оперативне лікування. Техніка відновлення анатомічних взаємовідносин залежить від рівня розриву сухожилля.

При високих (внутрішньосуглобових) розривах, а точніше відриву сухожиль, виділяють дистальний його кінець. В області межбугорковой борозни або трохи нижче просвердлюють під кортикальним шаром кістки канал поперечно довгої осі плеча. Кінець відірваного сухожилля проводять через канал, направляють донизу і зшивають з основним стволом. Накладають гіпсову Торакобрахиальную пов`язку на 5-6 тижнів. Показані фізіотерапевтичне лікування і ЛФК в період іммобілізації і після її усунення. Працездатність відновлюється через 6-8-10 тижнів в залежності від професії. При відриві сухожилля від м`язового черевця виробляють висічення рубцевої тканини, мобілізують м`язове черевце і підшивають до нього П-подібними швами проксимальний кінець сухожилля. При подібних розривах сухожилля застосовують таку методику: з кінців розірваного сухожилля по передній поверхні викроюють два П-образних клаптя на ніжці підставою до місця розриву. Відновлюють натяг м`язового черевця і зшивають кінці сухожилля по Кюне. Шматки розправляють і повертають на 180 °, перекриваючи ними зону шва, зміцнюють і фіксують кетгутовимі швами до підлягає сухожилля і м`язовому черевця. Терміни іммобілізації реабілітації такі ж, як і при інших методиках.

У літніх людей, як правило, оперативне лікування не проводиться, оскільки функція верхньої кінцівки, хоча і в ослабленому стані, зберігається і достатня для самообслуговування. Однак підхід повинен бути індивідуальним з урахуванням здоров`я і працездатності потерпілого.

Розрив обертальної «манжети» плеча. Під обертальної «манжетою» плеча розуміють передненаружную частина капсули плечового суглоба, в яку вплетені сухожилля надостной, подостной і малої круглої м`язів. Останні прикріплюються до поруч розташованим фасетка великого горбка плечової кістки. Така анатомічна близькість фіксації м`язів дозволила травматологів об`єднати їх в одну групу (обертальна манжета плеча), хоча по функції вони різні: надостная м`яз відводить плече кпереди і назовні, подостная і мала кругла м`яза є чистими ротаторами плеча назовні.

Розрив сухожиль, що входять до складу обертальної манжети плеча, як правило, є ускладненням вивиху плеча. Найчастіше пошкоджуються сухожилля всіх трьох м`язів одночасно, але можливі і ізольовані розриви сухожиль надостной м`язи або тільки подостной і малої круглої.

На ранніх етапах діагностика утруднена клінічною симптоматикою вивиху плеча і наступною іммобілізацією гіпсовою пов`язкою. Зазвичай хворі звертаються після тривалого реабілітаційного лікування, яке не буває ефективним. Хворі скаржаться на порушення функції плечового суглоба, болі, стомлюваність і відчуття дискомфорту в ньому. Пальпаторно відзначається хворобливість в області великого горбка. Особливо характерні рухові розлади: не вдається відведення плеча. При спробі виконати цей рух рука активно відводиться від тулуба на 20-30 °, а потім підтягується догори разом з надплечьях (симптом Леклерка). Обсяг пасивних рухів повний, але, якщо відвести плече і не утримувати його, рука падає (симптом падаючої руки). Крім того, при пасивному відведенні плеча з`являється симптом хворобливого перешкоди в момент проходження плечем горизонтального рівня, що виникає за рахунок зменшення подакроміального простору.

Слід зазначити, що при нахилі тулуба вперед хворий активно відводить плече кпереди і назовні до 90 ° і більше. У нормі, при вертикальному положенні людини, відведення плеча відбувається так: скорочуючись, надостная м`яз притискує головку плечової кістки до суглобової западини, створюючи опору, а потім дельтоподібний м`яз впливає на довгий важіль плечової кістки. При розриві сухожилля подостной м`язи плечовий суглоб не замикається і скорочення дельтоподібного м`яза веде до зміщення головки плеча догори, т. Е. В положення підвивиху, оскільки осі плечової кістки і суглобової западини не збігаються. При нахилі тулуба ці осі поєднуються і скорочення дельтоподібного м`яза може замкнути плечовий суглоб і утримати кінцівку в горизонтальному положенні. У пізніх стадіях травми може з`явитися симптом «замороженого плеча», коли і пасивне відведення його стає неможливим внаслідок облітерації кишені Риделя.

А. Ф. Краснов і В. Ф. Мірошниченко (1990) виявили і патогенетично обгрунтували новий симптом, характерний для розриву обертальної «манжети» плеча, - симптом «падаючого прапорця шахового годинника». Перевіряють його наступним чином: хворого рукою) відвести вперед до горизонтального рівня руку, що займає середнє положення між супінацією і пронацией. Потім просять зігнути руку в ліктьовому суглобі до 90 °. У цьому положенні передпліччя не утримується і падає в медіальну сторону (подібно прапорця шахових годин при цейтноті), ротіруя плече всередину. Причини цього в відсутність антагоністів внутрішніх ротатор і неможливість утримати плече, обтяжені зігнутим передпліччям, в положенні, середньому між супінацією і пронацией.

Розрив обертальної «манжети» слід диференціювати від пошкодження пахвовій нерва, на яке вказують атонія і атрофія дельтоподібного м`язи і випадання чутливості шкіри по зовнішній поверхні верхньої третини плеча.

При контрастної артрографії плечового суглоба для розриву «манжети» характерні заповнення контрастною речовиною подакроміальной сумки, яка в нормі не повідомляється з суглобом, зменшення або зникнення подакроміального простору. Лікування оперативне. Найбільш часто застосовують запропонований Кодмані «шабельний» розріз, що йде від середини ості лопатки і паралельно їй через акромион донизу на 5-6 см. Перетинають трапецієподібний м`яз і акромион, розшаровують дельтоподібний м`яз, розсікають фіброзну пластинку, яка покриває надостную м`яз, і подакроміальную сумку, досягаючи обертальної «манжети» плеча. У свіжих випадках відводять плече і зшивають міцним шовним матеріалом сблизившиеся кінці сухожиль. Рану пошарово вшивають, в тому числі і акромион, який скріплюють двома шовковими швами. Кінцівка фіксують гіпсовою Торакобрахиальную пов`язкою на 4-6 тижнів у функціонально вигідному положенні. Працездатність відновлюється через 3-4 міс. Слід зазначити, що хірургічні втручання при розриві обертальної «манжети» плеча варіабельні і залежать від виду пошкодження, його давності і вторинних змін в зоні ушкодження.

На ранніх стадіях травми, особливо при відриву сухожиль від горбків, втручання можна виконати з передненаружного доступу без розтину або резекції акромиона. У пізніх стадіях, коли наступають дегенерація сухожиль, їх вкорочення та спаяние грубими рубцями з навколишніми тканинами, зшити їх не представляється можливим. Вдаються до переміщення надостной м`язи або надостной, подостной і малої круглої м`язів.