Переломи проксимального кінця плечової кістки

Складають 5-10% всіх переломів. Тип пошкодження області плечового пояса багато в чому залежить від віку. Механізм: падіння на витягнуту руку або прямий удар. При одному і тому ж механізмі травми у літніх людей і в середньому віці внаслідок втрати кісткової тканини (при остеопорозі) частіше виникають переломи плечової кістки, у молодих дорослих - вивихи, хоча можливі і подібні переломи при спортивній травме- у дітей - епіфізеоліз.

переломи головки можуть бути Імпресійна (при вивихах), осколкових і роздробленими. Можливі ліпогемартроз, освіту внутрисуставного кістково-хрящового фрагмента, в результаті - остеоартроз і асептичний некроз.

Переломи анатомічної шийки (Внутрішньосуглобові) зустрічаються набагато рідше.

Переломи великого бугра можуть бути викликані прямою травмою або відбуваються під дією тяги прикріплюються до нього сухожиль обертає манжети, в останньому випадку є відривними. При цьому плечова кістка ротується всередину (тяга подлопаточной і великого грудного м`язів не врівноважується обертає манжеткой), а фрагмент великого бугра може відтягатися вгору і вкінці. Такі переломи пропускаються на прямих рентгенограмах, особливо у літніх людей, коли маленький фрагмент ховається за головкою або шийкою плечової кістки. Щоб виявити невеликий фрагмент великого бугра, потрібно зробити рентгенограму, повернувши пацієнта постраждалим пліч-о-плівці. Важливо оцінити динаміку переломів великого бугра в ході консервативного лікування. При зберігається значному зміщенні доводиться вдаватися до відкритого вправлення і фіксації. Ротація плеча всередину на прямій рентгенограмі завжди повинна привертати увагу рентгенолога і отримати пояснення (перелом великого бугра, розрив обертає манжети, задній вивих плеча, неправильна укладання недосвідченим лаборантом).

Переломи малого бугра, також відривні, обумовлені тягою подлопаточной м`язи, яка обумовлює медіальне зміщення. Ізольовані переломи зустрічаються рідко.

Переломи хірургічної шийки - Позасуглобні. Ці переломи можуть бути без зміщення, з бічним або кутовим зміщенням, вбитими і роздробленими. Вторинне зміщення периферичного уламка полягає в його приведення і ротації всередину під дією тяги великий грудної м`язи. Центральний відламок, якщо збережена вращающая манжетка, зазвичай відведено і ротирована назовні. Хоча зсув під кутом, відкритим всередину, обмежує відведення, воно не вимагає корекції у літніх людей, якщо не перевищує 30 °. Гострий кінець периферичного уламка нерідко вколочена в головку в Вальгусний або варусному положенні. Потрібна обережність при діагностиці вбитих переломів, так як такий діагноз може визначати вибір лікування (див. Нижче).

Різні види переломів проксимального кінця нерідко комбінуються. Класифікація Нира заснована на кількості зміщених фрагментів, причому враховується бічний зсув більш ніж на 1 см і кутова - більш ніж на 45 °. Згідно з цією класифікацією виділяють одно-, двох-, трьох- і чотирьохкомпонентні переломи в залежності від того, скільки фрагментів зміщено з числа чотирьох головних. До них відносяться: головка з анатомічної шийкою, диафиз з хірургічної шийкою, великий бугор і малий бугор.

Відео: Остеосинтез дистального сегмента плечової кістки

Таким чином, однокомпонентні переломи - це переломи без зміщення, що становлять до 80% всіх переломів цієї локалізації. Їх ведуть консервативно.

Двокомпонентні переломи зі зміщенням одного фрагмента охарактеризовані вище. Найбільш часто це перелом хірургічної шийки з вбитими або утворенням кута, відкритого дорсально. Діафіз зміщений вперед і медіально внаслідок тяги на нього великого грудного м`яза з утворенням кута, відкритого вкінці. Для вибору способу лікування важливо оцінити наявність остеопорозу і ступінь подрібнення. Якщо немає значного остеопорозу, а роздроблення відсутня або мінімальна, показано закрите вправлення з чрескожной фіксацією спицями. В іншому випадку вдаються до відкритого вправлення і внутрішньої фіксації.

При переломах великого бугра з двома компонентами відламки зазвичай скріплюють швами з одночасною реконструкцією обертає манжети. Переломи малого бугра з двома компонентами дуже рідкісні, погано виявляються на звичайних знімках, для їх розпізнавання часто потрібно КТ.

Трикомпонентні переломи (3-4%) відрізняються зміщенням двох фрагментів. Зазвичай це перелом хірургічної шийки зі зміщенням діафіза плечової кістки всередину щодо головки тягою великого грудного м`яза одночасно з переломом великого чи малого бугра. Якщо одночасно з шийкою зламаний великий бугор, він зміщується вгору тягою прикріплюються до нього сухожиль надостной і подостной м`язів, а відокремлена від нього головка повернута суглобової поверхнею назад. Якщо зламаний малий бугор, він зміщується всередину тягою подлопаточной м`язи, а головка повернена суглобової поверхнею вперед м`язами, що прикріпляються до великого бугра. Для лікування застосовують відкриту репозицію з внутрішньої фіксацією, використовуючи шви між фрагментами, інтрамедулярний стрижень і шурупи. При значному остеопорозі або роздробленні показана геміартропластіка.

Чотирьохкомпонентний перелом (3-4%): головка з анатомічної шийкою відірвана від горбків і позбавлена кровопостачання, зміщена латерально, з втратою контакту між нею і суглобової западиною лопатки. Імовірність асептичного некрозу досягає 90%, тому використовують геміартропластіку. Тільки у більш молодих пацієнтів роблять спробу відкритої репозиції з внутрішньої фіксацією. Важливо точно визначити вбитому, якщо воно сталося в Вальгусний положенні, можна обмежитися закритим вправлення з фіксацією спицями.

Для класифікування переломів проксимального кінця плечової кістки по Neer часто недостатньо прямої рентгенограми. Повинні бути виконані аксилярні знімки (зміщення здебільшого краще видно в цій проекції) або КТ.

Відео: Proximal humerus resection with prosthetic replacement in orthopedic oncology

Потрібно мати на увазі ряд ускладнень описаних пошкоджень.

• Асептичний некроз головки плеча розвивається в 7-50% випадків, особливо після переломів, які зачіпають суглобову поверхню головки або четирехкомпонентних переломів (на рівні хірургічної шийки в кістку входить дугоподібна артерія - гілка передньої обвідної артерії, яка живить головку.
• Як наслідок травми або іммобілізації може розвинутися спайковий капсуліт ( «заморожене плече»), який розпізнається за допомогою артрографії або МР-артрографії.
• Гострий розрив обертає манжети: для його діагностики потрібні УЗД, МРТ і артрографія.
• Незрощений перелом великого бугра з обмеженням зовнішньої ротації і відведення плеча.
• Остеоартроз після переломів з залученням суглобової поверхні і гетеротопічна осифікація навколо капсули. При передніх зсувах пошкодження плечового сплетення і аксиллярной артерії внаслідок тракції, тиску зміщеного фрагмента. Може знадобитися ангіографія.