Перша допомога при переломах тазостегнового суглоба і стегна: класифікація травм

При внутрішньосуглобових переломах з вивихом відбувається розрив судин шийки стегна, тому надходження крові через судини круглої зв`язки може бути недостатнім для живлення всієї голівки стегна. Отже, виникнення асептичного некрозу неминуче, якщо тільки деякі капсулярні судини не залишаться інтактними. Переломи підстави головки і попередні переломи нижче капсули рідко супроводжуються розривом важливих артерій.

Ізольовані переломи головки стегнової кістки зустрічаються нечасто і зазвичай поєднуються з вивихом стегна. Осколкові переломи верхньої половини головки стегна поєднуються з переднім вивихом, а аналогічні переломи нижньої половини головки - із заднім підвивихи.

У більшості випадків спостерігаються симптоми і ознаки швидше пов`язані з поєднаним вивихом, ніж з самим переломом. Адекватне зображення кісткових фрагментів зазвичай отримують на стандартних рентгенограмах в прямій і бічній проекціях. Якщо перелом супроводжується вивихом, то рентгенограми після вправляння дають краще зображення фрагмента кістки.

Лікування у травматолога зменшує поєднаний вивих, що дозволяє досягти відновлення цілісності кістки. Ускладнення асоціюються з певними видами травми, при яких відбувається переломовивіх, т. Е. Мають місце більше роздроблення кістки і важчий вивих, а також відзначається значний тягар травми. Жизнеугрожающие пошкодження повинні бути при цьому виключені.

Переломи шийки стегна зазвичай спостерігаються у літніх людей, частіше у жінок. У осіб більш молодого віку такі переломи рідкісні. Причиною перелому зазвичай є невелика травма або викривлення кінцівки при остеопорозі або остеомаляції. У молодих дорослих вплив високої кінетичної енергії при серйозної травми призводить до перелому нормальної кістки зі значним ушкодженням м`яких тканин і роздроблення кістки.

Переломи шийки стегна класифікуються за зміщення уламків. Симптоми, які спостерігаються при таких переломах, варіюють від помірної болю в сідницях або з внутрішньої сторони стегна (у пацієнтів з неповним переломом) до сильного болю (у пацієнтів зі зміщенням уламків).

Пацієнти, які мають перелом без зміщення, можуть ходити, накульгуючи. Фізичними ознаками перелому у них є лише слабка біль при русі і мінімальний м`язовий спазм, що обмежує обсяг рухів. Навпаки, при переломах зі зміщенням відзначаються сильний біль, неможливість ходити, обмеження обсягу рухів і відсутність відчутного (пальпируемого) руху головки, що вийшла з капсули. Пацієнт лежить, при цьому кінцівку злегка ротировался назовні, відведена і виглядає скороченою.

У всіх пацієнтів з підозрюваним переломом шийки стегна важливе значення має рентгенологічне дослідження. Однак переломи, що виникають при перенапруженні, можуть не визначатися на рентгенограмах протягом декількох днів або тижнів, так що при наявності відповідних симптомів приблизно через 2 тижні проводиться повторна рентгенографія. Якісні знімки шийки стегна отримують в стандартній переднезадней проекції при максимально можливої внутрішньої ротації кінцівки.

Рентгенограма в передньозадній проекції дозволяє визначити лінію перелому на верхній поверхні шийки. Такі лінії перелому рутинно виявляються протягом 10-14 днів. У деяких випадках на переднезадньому знімку також легко визначається перерву лінії Шентона. У тих випадках, коли передбачуваний перелом не виявляється на першій рентгенограмі, проводиться консервативне лікування, а потім повторне рентгенологічне дослідження через 10-14 днів або призначається сканування кістки, яке найчастіше виявляє перелом.

Переломи зі зміщенням, навпаки, легко розпізнаються на рентгенограмі в прямій проекції, але для уточнення положення уламків необхідно зробити бічний знімок. Мета хірургічного лікування при переломах шийки стегна - анатомічна репозиція і стабілізація. З приводу лікування переломів зі зміщенням (або без нього) висловлюються кілька суперечливі думки, проте це зазвичай стосується лише форми внутрикостной фіксації. Для фіксації відламків при зміщених переломах безумовно потрібна невідкладна хірургічна операція-в деяких випадках необхідно ендопротезування.

Однак слід особливо відзначити переломи внаслідок перенапруги: деякі з них лікуються консервативно, інші ж - із застосуванням внутрішньокісткової фіксації в залежності від типу перелому і стану пацієнта.

Ускладнення при переломах шийки стегна досить значні. Вони включають інфекції, емболії і асептичний (васкулярної) некроз, який є найбільш небезпечним раннім ускладненням, які спостерігаються в 15-35% випадків. Він виникає частіше при більш важких переломах або в тих випадках, коли хірургічне відновлення анатомічної цілісності кістки не було вироблено протягом 48 год. Незрощення кісток, що спостерігається у 5-15% пацієнтів, які отримали відповідне лікування, є більш пізніх ускладнень таких переломів.

Переломи великого вертіла зазвичай виникають внаслідок відриву в місці прикріплення середньої сідничного м`яза. У молодому віці (від 7 до 17 років) - це справжній епіфізеоліз- в більш пізньому віці мова йде про відривному переломі, в деяких випадках після роздроблення кістки. Пацієнт скаржиться на біль, особливо при відведенні і згинанні стегна, а також на кульгавість. Крім того, при пальпації відзначається болючість і напруження в області великого вертіла.

Стандартні рентгенограми в прямій і бічній проекціях виявляють верхнезадней зміщення або роздроблення кістки. Принципи лікування спірні, а методи різні - від консервативних до хірургічної внутрішньокісткової фіксації в залежності від віку пацієнта і зміщення відламків.

Переломи малого рожна внаслідок відриву клубово-поперекового м`яза зазвичай спостерігаються у дітей і молодих дорослих, які займаються спортом. Пацієнти скаржаться на біль при згинанні і ротації всередину. У більшості випадків лікування полягає в дотриманні постільного режиму, поступове збільшення фізичного навантаження і активності.

При зміщенні, що перевищує 2 см (на стандартних знімках в прямій і бічній проекціях), може бути показана фіксація гвинтом за участю ортопеда.

Ці переломи визначаються як внекапсульний переломи, що виникають по лінії між великим і малим вертелами. Межвертельного переломи зазвичай спостерігаються у літніх людей, частіше у жінок, що пов`язано знову-таки з високою частотою остеопорозу у них. Механізмом пошкодження є пряма травма, отримана при падінні або в автокатастрофі. Передбачається, що в деяких випадках прямий травми присутній також компонент ротації (уздовж кістки).

Симптоми і ознаки перелому включають біль, набряк в області стегна, локальні екхімози і біль при будь-якому русі стегна або при фізичному навантаженні. Крім того, кінцівку помітно ротировался назовні і вкорочена, на відміну від мінімальної деформації, що спостерігається при переломах шийки стегна. Такі переломи визначаються як стабільні або нестабільні.

Стабільними вважаються переломи, при яких медійна окістя шийки і окістя фрагментів стегнової кістки примикають один до одного. Рентгенологічне дослідження включає отримання прямих і бічних знімків. Для адекватної візуалізації шийки стегна на передньозадній рентгенограмі внутрішня ротація стегна повинна бути максимальною (наскільки це дозволяє стан пацієнта).

Важкі, жізнеугрожающіе пошкодження повинні бути виключені. Потім пацієнт може бути госпіталізований для проведення хірургічного лікування з внутрикостной фіксацією, що забезпечує стабільну репозіцію- це питання вирішується за участю травматолога.

Ускладнення і прогноз залежать від інших поєднаних пошкоджень і попередніх захворювань. Середня смертність становить приблизно 10-15%. Серйозною проблемою залишається інфекція, частота якої досягає 17%. У випадках тривалої післяопераційної іммобілізації особливу проблему представляє тромбоемболія. Асептичний некроз у таких пацієнтів спостерігається рідко, як і незрощення перелому. Захворюваність і ускладнення обумовлені неможливістю відновлення колишньої фізичної активності.

Подвертельние переломи спостерігаються в двох різних популяційних групах. Зазвичай вони виникають внаслідок падіння у осіб 40-60 років з остеопорозних кістковою тканиною. Друга категорія пацієнтів - особи молодого віку з серйозною травмою, отриманою при дії значної кінетичної енергії безпосередньо на стегно. Такі переломи визначаються як стабільні або нестабільние- при стабільних переломах зберігається з`єднання кістки з окістям медіальній і задньої поверхонь стегна.

Симптоми і ознаки аналогічні спостережуваним при переломах вертелів або стегнової кістки (локальний біль, деформація, набряк, крепітація і т. Д.). У цих пацієнтів можлива велика кровопотеря- нерідко вони надходять в ОНП з гіповолемічного шоком. Оскільки такий перелом є наслідком значної травми, до початку специфічного лікування слід виключити інші, більш жізнеугрожающіе пошкодження.

Для діагностики перелому досить отримання стандартних рентгенограм в прямій і бічній проекціях. Для виключення супутніх ушкоджень необхідні рентгенограми тазу, стегна і колінного суглоба.

Лікування полягає і іммобілізації за допомогою тракционного апарату. Після стабілізації стану і повторного обстеження визначаються показання до внутрішньої фіксації перелому.

Ускладнення такі ж, як при межвертельного переломах, за винятком незрощення кісткових уламків, яке тут спостерігається частіше. Крім того, в цій групі пацієнтів відзначаються погану освіту кісткової мозолі і пізніше зрощення уламків.

Дж. Ф. Векерле

Поділитися в соц мережах: