Лікування мищелкових і подмищелкових переломів нижньої щелепи

Можливо, жоден інший перелом нижньої щелепи не створює стільки протиріч, як мищелковий і подмищелковий переломи. Доступи до зламаного виростка неминуче зачіпають області особи, де можливе пошкодження лицьового нерва. У літературі описано безліч доступів, включаючи впередіушной, внутрішньоротової, Risdon і поєднання доступу через зовнішній слуховий прохід з одним з вищезазначених.

Принципи лікування мищелкових переломів залишаються колишніми (тобто анатомічна репозиція і стабілізація уламків). Переломи в Мищелковий і подмищелковой областях зазвичай відбуваються через предсуществующей слабкості шийки виростка. Сили, що створюються при ударі, особливо в область симфізу і парасімфіза нижньої щелепи, йдуть уздовж тіла і гілки кістки до шийки виростка, де їх зазвичай досить для подолання міцності кістки на стиск і виникнення перелому.

Мищелковий переломи можна класифікувати як інтракапсулярную, коли відбувається перелом самої головки виростка всередині навколишнього її зв`язкової капсули, високі подмищелковие і низькі подмищелковие, які розташовуються на рівні сигмовидної вирізки. За визначенням, кожен з цих переломів вражає скронево-нижньощелепний суглоб і, як при пошкодженні будь-якого суглоба, для запобігання віддалених наслідків рекомендується рання мобілізація. Якщо у пацієнта є перелом без зміщення або з мінімальним зміщенням і легко відновлюється прикус, показано консервативне лікування тільки з м`якою дієтою.

Пацієнта з важкодосяжним прикусом, але з простим, мінімально зміщеним переломом в області виростків або подмищелка, зазвичай лікують короткочасної мандібуломаксіллярной фіксацією тугими еластичними стрічками протягом приблизно 2 тижнів. Після зняття мандібуломаксіллярной фіксації пацієнту накладають менш тугі еластичні стрічки, які допомагають зіставляю зуби в прикус, і починається посттравматическая фізіотерапія і лікувальна гімнастика. Існує кілька методів реабілітації. Однак всі вони, в основному, включають відкриття і закриття щелепи, а також латеральні відхилення, що дозволяють пацієнтові відкривати щелепи до їх первісного максимального межрезцового відстані.

Показання до відкритої репозиції мищелкових і подмищелкових переломів включають

(1) зміщення проксимального уламка на 30 ° або більше від осі висхідній ветві-

(2) вкорочення висхідній гілки з висуненням фрагментів і відкритим прікусом-

(3) зміщення головки виростка з скронево-нижньощелепний ямкі- і (4) неможливість отримати адекватну прикус при закритій репозиції.

Крім цього, двосторонні подмищелковие переломи з втратою вертикальної висоти зазвичай є показанням до відкритої репозиції і внутрішньої фіксації шийки виростка хоча б з одного боку, щоб відновити задню висоту нижньої щелепи. Zide і Kent сформулювали абсолютні показання до відкритої репозиції переломів шийки виростка. вони включають

(1) зміщення виростка в середню черепну яму,

(2) труднощі досягнення адекватної оклюзії шляхом закритої репозиції,

(3) латеральне внутрішньосуглобове зміщення виростка, і

(4) впровадження в шийку виростка стороннього тіла, як при вогнепальне поранення.

Як зазначалося вище, було описано багато методик стабілізації переломів виростків. Вони включають традиційну фіксацію пластинами і шурупами, прямі дротові шви, екстракорпоральне видалення проксимального фрагмента виростка і фіксація пластиною дистального фрагмента, введення стягають шурупів і заміщення виростка трансплантатом з ребра. Якщо перелом відбувається нижче середини шийки, часто можна зробити внутрішньоротове вирівнювання і репозицію перелому, стабілізацію кістковими щипцями з подальшою черезшкірної установкою пасивно адаптованої пластини на гвинтах.

Автор цієї глави воліє 2,4-мм титанові системи пластина-гвинт. Стандартний внутрішньоротової розріз проводиться уздовж зовнішнього косого гребеня, і виконується широка диссекція окістя. Потім виявляється і репоніруют кістковими щипцями проксимальний сегмент. У цей час встановлюється доопераційна оклюзія і накладаються фіксують дроту. Після цього уздовж латеральної поверхні перелому, утримуваного черезшкірно введеної в уламок однієї спицею Kirschner, встановлюється відповідним чином підігнана 2,4-мм пластина, яка прикручується на місце за допомогою введеної через щоку стандартної троакарной системи. Коли це зроблено, кісткові щипці і мандібуломаксіллярная фіксація знімаються і перевіряється прикус. Важливо, щоб під час фіксації проксимальний сегмент розташовувався в суглобової ямці. Якщо мищелок знаходиться поза ямки і перелом фіксується, то у пацієнта залишиться відкритий задній прикус.

У недавніх повідомленнях були описані ендоскопічні техніки лікування мищелкових і подмищелкових переломів. Ендоскоп дозволяє виявити проксимальний уламок і зрушити його на місце. Застосування ендоскопічних технік в поєднанні з черезшкірним введенням гвинтів має відносно недовгу історію, але показує великі перспективи. Використання ендоскопа може усунути потребу в великих розрізах, дозволити оглянути уламки і запобігти пошкодженню гілок лицьового нерва. Коли хірург має досвід ендоскопічних операцій, огляд чудовий, а решта техніки фіксації пластинами залишаються тими ж.

Jaime R. Garza

Переломи нижньої щелепи

Поділитися в соц мережах: