Лікування роздроблених травм нижньої щелепи і травм, пов`язаних з зубами

Роздроблені переломи нижньої щелепи зазвичай є результатом високоенергетичних ушкоджень. Ці типи переломів мають кілька ліній зламу і маленькі ділянки вільно лежачих уламків. Більшість роздроблених переломів відбувається внаслідок вогнепальних поранень і автомобільних аварій. Може бути необхідно і часто розумно отримувати передопераційні слепочние моделі і виготовляти акрилові шини, які допомагають встановити претравматіческую окклюзию.

Позаротовий доступ зазвичай дозволяє безпосередньо оглянути уламки. Потім проводиться поступова анатомічна репозиція фрагментів нижньої щелепи. Маленькі фрагменти кістки встановлюються в своє анатомічне положення і утримуються в ньому монокортікальнимі міні-пластинами. Таким же чином можна використовувати дроту. Коли відламки репоніровать, утримуються на місці і відновлена претравматіческая оклюзія, для перекриття всіх уламків потрібно використовувати велику реконструктивну пластину.

Особливу увагу слід приділити поширенню мовних переломів. Ці переломи можуть йти далі, ніж переломи щокового коркового шару. Реконструктивна пластина повинна бути достатньої довжини, щоб перекрити всі уламки. Кожен фрагмент кістки, який представляється позбавленим кровопостачання і нежиттєздатним, повинен бути вилучений до фіксації. Рекомендується, щоб фіксація досягалася, як мінімум, трьома або, переважно, чотирма шурупами з кожного боку цих високоенергетичних переломів з великим руйнуванням. Часто є супутнє руйнування м`яких тканин над переломом.

Репозиція кістки і відновлення контуру нижньої щелепи повинні проводитися навіть в області втрати м`яких тканин. Закриття м`яких тканин в такій ситуації без відновлення контуру нижньої щелепи призведе до рубцовому втягування м`яких тканин в кістковий дефект і зробить подальшу реконструкцію нижньої щелепи надзвичайно важкою. Для поліпшення загоєння потрібно закривати відновлену після перелому нижню щелепу і пластину місцевими, регіональними і віддаленими кров`ю тканини.

Пошкодження порожнини рота части у травматологічних пацієнтів. З цих пошкоджень 80% відбуваються в області чотирьох передніх верхньощелепних зубів. Будь-яка травма нижньої частини обличчя може привести до пошкодження дентоальвеолярного комплексу. Розриви губ і слизової рота часто поєднуються з ушкодженнями зубів і підтримують їх структур. Як і при інших переломах нижньої щелепи, ознаки та симптоми дентоальвеолярних переломів включають кровотеча в порожнину рота, зміщення зубів, порушення прикусу, рухливість пошкоджених структур і зміна чутливості в зубах. Надзвичайно важливо, щоб лікар завжди вважав зуби пацієнта після травми. Втрату зуба необхідно відзначити і знайти його, якщо це взагалі можливо. Пошкоджені зуби можуть потрапити в навколишні м`які тканини, наприклад, губи і язик, або можуть потрапити в дихальні шляхи і аспірованої в легені. Якщо є найменша підозра на аспірацію, потрібно вжити заходів запобігання дихальних шляхів і виконувати рентгенографію грудної клітини та шиї.

Дентоальвеолярние переломи мають на увазі переломи альвеолярної кістки і знаходяться в ній зубів. Зуби, в свою чергу, можуть мати або не мати переломів коронки, можуть бути вивихнуті або відірвані. Ці переломи є відкритими та повинні лікуватися відповідним чином. Потрібно звернути увагу на профілактику правця, системну антибіотикотерапію, а також репозицію і фіксацію переломів.

Переломи зуба можуть захоплювати коронку, корінь або обидва цих відділу. Ellis описав класифікацію переломів зубів. Клас I включає перелом покриває зуб емалі. Переломи I класу зазвичай безболісні. Емаль не має чутливої іннервації. Це не екстрена проблема. Рекомендується звернутися до стоматолога. Переломи II класу захоплюють дентин зуба, що знаходиться під емаллю і містить дентинні трубочки. Вони надзвичайно чутливі, і область перелому необхідно обробити стоматологічної пастою, яка містить лікарський засіб, таке як гідроксид кальцію, або протравленим кислотою композитним полімером, щоб закрити оголений дентин і зменшити біль. Переломи III класу захоплюють пульпу або судинно нервовий центр зуба і дуже болючі. Потрібна екстрена консультація стоматолога.

Вивих зуба описується як зміщення зуба з його лунки в альвеолярному відростку щелепи. Цей тип травми вказує на пошкодження періодонтальних зв`язок, що оточують коріння зубів, а також судинно-нервового сосочка, що входить через верхівку кореня зуба. Лікування включає акуратне переміщення зуба в попереднє положення і пальцеву репозицію навколишнього його альвеолярної кістки. Прогноз для довготривалої життєздатності пошкодженого зуба залежить від ступеня його зміщення з нормального положення. Знову, настійно рекомендується звернутися до стоматолога. Лікування зазвичай полягає в шинуванні пошкодженого зуба до сусідніх зубах пов`язаної акрилової смолою, монофіламентним нейлоном або дротом, або в установці сегмента арочної дуги.

Відривна травма описується як субтотальне або тотальне відділення зуба від альвеолярної кістки. Це екстрена стоматологічна ситуація. Прогноз для довготривалої життєздатності зуба при успішної реплантації обернено пропорційний тривалості часу, протягом якого зуб знаходився поза кісткою лунки. Зуб необхідно реплантіровать в кісткову лунку в термін від 20 хвилин до 2 годин.

Абсолютним ключем до успіху є збереження харчування і периодонтальной зв`язки, навколишнього коріння зуба. Якщо волокна периодонтальної зв`язки висохли, некротизованих або розірвалися внаслідок грубого поводження, то зуб при поверненні в кісткову лунку може прирости до навколишнього кістки (анкілоз) і, в кінцевому рахунку, зруйнуватися. Тому акуратне поводження з коренем зуба, куди прикріплюються зв`язки, має особливу важливість. Корінь зуба не можна шкребти або дряпати. Зуб потрібно взяти за коронку і промити фізіологічним сольовим розчином. Якщо зуб не можна негайно реплантіровать в кісткову лунку, його слід обережно промити, як описано вище, і помістити за щоку пацієнта.

Потім пацієнта потрібно негайно транспортувати до стоматолога. Якщо це неможливо, то зуб необхідно покласти в свіже холодне молоко, стерильний фізіологічний розчин або прохолодну водопровідну воду, в залежності від навколишнього оточення. Молоко вважається ідеальним середовищем для зберігання. Було показано, що періодонтальні клітини зберігають мітотичну активність до 6 годин при зберіганні в молоці. Існують також комерційні транспортні системи для відірваних зубів. Лікування повинно проводитися стоматологом і включати реплантації зуба в лунку, його шинирование, як описано вище, призначення м`якої дієти і антибіотиків, а також уважне спостереження. Дуже часто зуб вимагатиме ендодонтичного лікування для остаточного порятунку.

Переломи альвеолярної кістки з відповідними зубами можуть бути пов`язані або не пов`язані з переломами коронок і коренів зубів. Зуби також можуть бути вивихнуті або відірвані. Дуже ретельний огляд прояснить діагноз. Ці типи переломів потрібно лікувати, як відкриті переломи. Увага звертається на профілактику правця, антибіотикопрофілактику, репозицію і фіксацію переломів.

Ускладнення лікування переломів нижньої щелепи зазвичай є результатом неправильної хірургічної техніки і помилок оператора. Тяжкість травми і погана поступливість пацієнта також сприяють розвитку ускладнень.

Інфекція в місці перелому може розвинутися через наявність в цьому місці нежиттєздатного або пошкодженого, або інфікованого зуба, наявності стороннього тіла в рані, поганої гігієни порожнини рота і неадекватною репозиції і фіксації перелому. Питання з зубом з лінії перелому вирішуються найраніше. Більшість доступів до місць переломів в даний час внутріротова, не залишають рубців на шкірі. Контамінація вмістом порожнини рота може теоретично підвищити частоту інфікування, хоча це не доведено.

Неправильний вибір розміру пластини, її неправильна установка або неадекватне число шурупів, які не можуть протистояти силам жування, здатні привести до надмірних рухів у області перелому. Тут може мати місце неспроможність, інфікування пластини і незрощення. Коли діагностовано інфекція, необхідно видалити джерело, дренувати абсцес і призначити відповідний антибіотик. Для підтримки іммобілізації при збереженні правильного прикусу потрібно використовувати пластину жорсткої фіксації, зовнішнє штирьове пристрій або мандібуломаксіллярную фіксацію. Якщо інфекція кістки призводить до утворення секвестру, може знадобитися секвестректомія і кісткова трансплантація для закриття проміжку.

Незрощення відбувається тоді, коли є постійна рухливість в місці перелому і там розвивається некроз кістки внаслідок інфекції. Простір заповнює фіброзна тканина, а не нова єднальна кістка. Лікування вимагає кюретажа проміжної фіброзної тканини і жорсткої фіксації оновлених решт уламків разом. Якщо після відновлення оклюзії зберігається постійний проміжок, його потрібно заповнити трансплантатом з губчастої кістки (або губчастої-компактної кістки для великих дефектів).

Неправильне зрощення відбувається, коли кістка зростається при неправильній анатомічної репозиції. Навіть найменший уступ в містить зуби області або ззаду, в області кута або гілки, може привести до порушення прикусу. На жаль, більшість використовуваних зараз титанових пластин недостатньо терпимі до повторного вирівнювання зубів за допомогою еластики. Тому перед фіксацією пластиною важливо домогтися правильної анатомичной репозиції відламків, зачеплення зубів і адаптації з допомогою пасивної пластини. Після знерухомлення мандібуломаксіллярная фіксація снімается- щелепу відкривається і закривається руками при установці виростків в суглобові ямки, щоб двічі перевірити оклюзію. У цей час необхідно виправити будь-яку непаралельність або відкритий прикус.

Пошкодження коренів зубів може статися, якщо шурупи або стрижні розташовані неправильно. Хоча в разі установки пластин на нижній край щелепи це відбувається рідше, безладне вгвинчування монокортікальних шурупів в розташовані по верхньому краю стягують пластини може пошкодити коріння. При травмі нижній альвеолярний нерв часто піддається ушиби, розтягування і навіть розриву. Однак при правильній репозиції перелому і вирівнюванні нижньощелепного каналу може статися регенерація нерва. Тому при угвинчуванні шурупів потрібно уникати подальшого ятрогенного пошкодження нерва. Нарешті, так як іноді потрібно зовнішній доступ до нижньої щелепи, проведення впередіушного розрізу для оголення виростка і подчелюстного розрізу для експозиції кута може бути ризиковано з точки зору пошкодження скроневої гілки або крайової мандибулярной гілки сьомого нерва. Дозвіл пошкодження від тракції може зайняти від 6 місяців до року.

Лікування перелому нижньої щелепи еволюціонувало від полужесткой до жорсткої фіксації пластинами, що дозволяє відразу ж відкривати рот. Чрескожное введення шурупів дозволяє виробляти більшість РЕПОЗИЦІЯ і фіксацій через внутрішньоротової доступ, який залишив рубців на шкірі. Також зростає усвідомлення абсолютної важливості оклюзії зубів, принципів загоєння кістки, а також кращого розуміння жорсткої фіксації пластинами або стягивающими шурупами. На горизонті з`явився ендоскопічний доступ до таких важким областям, як скронево-нижньощелепний суглоб, дистракційний остеогенез для створення закриває проміжок кісткової тканини і розсмоктуються пластини.

Jaime R. Garza

Переломи нижньої щелепи

Поділитися в соц мережах: